91959 (Лечебная физическая культура при переломах кисти), страница 2

Переломы второй, третьей, четвертой и пятой пястных костей встречаются несколько реже. Возникают они под воздейтвием прямой травмы кисти и реже при ударе кулаком или при падении на кулак. Часто возникают переломы не одной, а нескольких пястных костей. Смещение отломков может быть незначительным, так как пястные кости фиксированы одна к другой связками и мышцами. Но чаще, особенно при множественных переломах, отломки смещаются по длине под углом, открытым в ладонную или тыльную стороны кисти. Пациент жалуется на боли в кисти, ладони, усиливающиеся при попытке сжать кисть в кулак. Для определения места перелома пациента тянут за палец, при переломе соответствующей пястной кости, боль резко усиливается. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков(рис.4) (17, с.145).

Рисунок 4 - Перелом головки 3 пястной кости с небольшим смещением, в двух проекциях

Первая помощь состоит в транспортной иммобилизации. Если случился перелом фаланг пальцев и костей кисти производить иммобилизацию необходимо в следующей последовательности. Прежде всего, поврежденной руке требуется придать положение, которое является характерным для переломов костей верхней конечности. Далее необходимо изготовить шину, которая должна иметь вид желоба, прикладывать ее нужно от локтевого сустава до концов пальцев, а еще лучше, если она будет немного заходить за них. В подготовленный заранее желоб кладется ватная подстилка. В пострадавшую кисть зажимают плотный шарик, обычно их ваты и марли. Далее шину следует прочно прибинтовать с ладонной поверхности к поврежденной руке. Руку, как правило, подвешивают на косынке.

Если произошел открытый перелом кисти или пальцев, еще до подготовки транспортной иммобилизации рану следует обработать по стандартной методике, затем наложить стерильную повязку.

Для того, чтобы поставить более точный диагноз, всегда проводят рентгеновское исследование. В разных проекциях делают, как правило, не меньше двух рентгеновских снимков. Если речь идет о сломанных конечностях, обязательно на рентгенограмме должны быть представлены 2 ближайших сустава. Рентгеновское исследование помогает уточнить характер и локализацию перелома, а также направление смещения костных отломков. После того, как выполнено оперативное лечение либо консервативное сопоставление отломков, обычно выполняют контрольный рентгеновский снимок. Это делается с той целью, чтобы проверить, насколько правильно проведено лечение.

Еще один рентгеновский снимок делают спустя десять — двенадцать дней с момента травмы, потому что именно в этот срок наблюдается уменьшение отека тканей, и возникает опасность смещения костных отломков, которые уже были сопоставлены.

Результаты оперативного лечения или сращения перелома определяют при помощи рентгеновского снимка после того, как снимают гипсовые повязки, как правило, учитываются средние сроки сращения костей, которые отличаются друг от друга для каждой отдельной кости.

Если смещения не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней трети предплечья до основания пальцев, с обязательным полным захватом пальца, соответствующая которому пястная кость сломана. Срок иммобилизации один месяц. При наличии смещения проводят одномоментное сопоставление отломков вручную, с последующим наложением гипсовой повязки на один месяц. Иногда отломки все-таки не удается сопоставить, в этом случае проводится хирургическое лечение с фиксацией отломков спицами или минипластинами.

Переломы пальцев происходят довольно часто, случаются они, как правило, под влиянием прямого удара или же непрямой травмы. Возникающие переломы могут быть поперечными, оскольчатыми, винтообразными, внесуставными и внутрисуставными. Пострадавший обычно жалуется на сильные боли в сломанном пальце, на отек пальца и припухлость. Движения в пальце бывают ограничены, а также резко болезненны, в особенности при попытке разгибания пальца. Во время осмотра можно заметить деформацию и искривление пальца. С помощью рентгенологического исследования уточняют диагноз.

Перелом фаланг пальцев кисти чаще встречается у взрослых. По частоте стоит на I месте среди других переломов кисти. По статистике S. Bunnel (1956), составляет 50 % всех переломов кисти, 5,4 % — ко всем переломам скелета. Бывает изолированный перелом одной фаланги и множественный фаланг нескольких пальцев или нескольких фаланг одного пальца. По данным Б.К- Бабича (1960), Е.В. Усольцевой (1961), множественный перелом встречается в 20—29 % случаев по отношению ко всем переломам фаланг пальцев. Возникает в результате прямой травмы. Наиболее часто наблюдается перелом проксимальной и средней фаланг, реже — дистальных (16, с.78).

Восстановление функции поврежденной кисти — это прежде всего восстановление анатомических соотношений, без чего невозможно возобновление движений пальцами.

Механизм травм чаще всего прямой (удар по пальцам, падение тяжелых предметов на кисть). Переломы фаланг, особенно основной, могут возникнуть и при непрямой травме — резком переразгибании, скручивании пальца.

Наиболее часто травмируется ногтевая, реже основная и еще реже средняя фаланга. Чаще всего повреждается II палец, за ним следует III, а затем остальные. Довольно часто травмируются сразу несколько пальцев.

Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.

Рисунок 5 - Перелом основания средней фаланги 3 пальца кисти со смещением остеосинтез спицами.

Необходимое лечение переломов пальцев: Непременно следует добиться сопоставления отломков. Это необходимо для того, чтобы избежать утраты функции пальца. Если случился перелом без смещения, следует наложить на поврежденный палец ладонную гипсовую лонгету либо шину Белера. Делается это, как правило, примерно на один месяц. Если консервативным путем сопоставить отломки невозможно, тогда производят оперативное лечение. Специалисты обнажают отломки, а затем фиксируют одной или двумя спицами и костным штифтом, после этого накладывают гипсовую повязку сроком на один месяц. Порой используют скелетное вытяжение за ногтевую фалангу. Вскоре после того, как наложат гипс или произведут оперативное лечение, рекомендуется производить движения соседними пальцами (11, с.56).

Пястные кости сами по себе являются короткими трубчатыми костями, которые соединены с костями запястья с проксимальной стороны суставами, их периферическая часть соединяется с помощью суставов с основанием первой фаланги пальцев кисти.

Перелом первой пястной кости встречается наиболее часто среди переломов пястных костей и чаще всего он наблюдается у мужчин. Механизм травмы сводится к прямому удару согнутым первым пальцем о какой-либо твердый предмет. Выделяют два вида подобных переломов. К первому относятся переломы основания; а ко второму причисляют переломы диафиза, то ест средней части, первой пястной кости.

Переломы основания первой пястной кости делят также на два вида: внутрисуставные и внесуставные, последний вид также называют поперечным. Пострадавший жалуется на боли в зоне перелома. Первый палец, как правило, согнут и прижимается к ладони. Часто можно наблюдать довольно выраженный отек, а также припухлость в области повреждения. Во время прощупывания перелома боли обычно резко усиливаются, есть возможность прощупать отломок в области так называемой «анатомической табакерки». Если на месте остается маленький треугольный осколок первой пястной кости, а кость при этом вывихивается в сторону лучевой кости, подобный перелом называют переломом Беннета. Перелом, который произошел с вывихом, но является многооскольчатым, специалисты называют переломом Роланда. С помощью рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях, уточняется диагноз (11, с.564).

Существенное значение имеет максимально точное сопоставление отломков костей, эту процедуру необходимо провести в самые короткие сроки, но не позже второго дня после случившегося перелома. Обычно, одномоментное сопоставление отломков проводится под местным обезболиванием, если все прошло успешно, то накладывают гипсовую повязку, при этом обязательно захватывают весь первый палец под контролем рентгеновского снимка. Когда случается повторное смещение, следует наложить скелетное вытяжение сроком до трех недель или же выполнить оперативное лечение. Отломки, как правило, фиксируют с помощью одной или двух спиц на три недели. Затем, по истечении срока, спицы извлекают, однако, гипсовую повязку оставляют до пяти недель. После этого назначается физиотерапия, а также лечебная физкультура.

Рекомендуем использовать полимедэл для снятия боли и ускорения заживления переломов до 2-3 раз.

Диагностика переломов фаланг не вызывает больших затруднений. Во-первых, для этих переломов характерен механизм травмы. Во-вторых, вследствие того, что с тыльной стороны фаланги покрыты тонким слоем мягких тканей, несмотря на припухлость, отчетливо видна деформация фаланги. Некоторые трудности возникают при распознавании переломов без смещения, трещин и внутрисуставных переломов. Однако в этих случаях механизм травмы позволяет заподозрить повреждение кисти.

При переломах фаланг наблюдаются обычные признаки переломов костей: припухлость и кровоизлияние в области перелома, наличие деформаций, болезненность при пальпации области перелома и нарушение функции поврежденного пальца. Все эти признаки имеются при смещении отломков. Выраженная деформация отсутствует при переломах без смещения (рис.6, 7), трещинах и внутрисуставных повреждениях (9, с.89).

Рисунок 6 - Внутрисуставной перелом средней фаланги пальца.

Рисунок 7 - Перелом основной фаланги ІІ пальца (а) и двойной перелом (б).

При поперечных переломах основной фаланги наблюдается характерное смещение отломков—под углом, открытым в тыльную сторону, за счет прежде всего направления травмирующей силы, а также тракции чревеобразных и межкостных мышц. Проксимальный отломок смещается в ладонную сторону, а дистальный — в тыльную, в результате образуется угол, открытый в тыльную сторону.

Характер смещения отломков средней фаланги зависит от уровня перелома фаланги и расположения линии перелома по отношению к месту прикрепления сухожилий поверхностного сгибателя пальца. При переломе этой фаланги дистальнее прикрепления ножек сухожилия проксимальный отломок под действием тяги смещается в волярную сторону и между фрагментами образуется угол, открытый в тыльную сторону. При переломе проксимальнее прикрепления ножек сухожилия дистальный отломок будет наклоняться в ладонном направлении, образуя угол, открытый в волярную сторону.

Постоянным и характерным является смещение фрагмента при отрывных переломах на тыльной стороне ногтевой фаланги. Эти переломы возникают при непрямой травме — резком внезапном сгибании ногтевой фаланги (удар ногтевой фалангой о твердую почву, падение на слегка согнутый палец, удар по кончику пальца волейбольным мячом и т. д.). При этих видах травм напрягается довольно крепкое сухожилие разгибателя ногтевой фаланги, что приводит к отрыву кусочка кости от тыльной поверхности ногтевой фаланги. Обычно это бывает кусочек основания ногтевой фаланги. При этом отрыве ногтевая фаланга повисает и больной не может активно разогнуть ее. Рентгеновский снимок в двух проекциях позволяет уточнить наличие и характер смещения фрагментов

1.3 Особенности лечения переломов кисти

Лечение переломов фаланг сводится к сопоставлению сместившихся отломков, фиксации их на время, необходимое для консолидации, и последующему восстановлению функции. Каждый из этих этапов лечения имеет важное значение, пренебрежение одним из них может привести к тяжелым последствиям.

Прежде чем излагать методику лечения переломов фаланг пальцев кисти, следует напомнить их некоторые анатомические особенности. Боковые связки, укрепляющие межфаланговый сустав, располагаются несколько эксцентрично по отношению к головкам фаланг. Благодаря этому при выпрямленном пальце они находятся в расслабленном состоянии, при согнутом — натянуты. При переломе фаланг травмируется не только кость, но и окружающие ее мягкие ткани (сухожильное влагалище, фасции), происходит кровоизлияние в капсулу сустава, боковые связки и стенки сухожильных влагалищ. Если надолго оставить палец в неблагоприятном для функции положении, то в связи с рубцеванием мягких тканей может быть затруднено последующее восстановление функции. Например, если надолго оставить палец разогнутым, то боковые связки межфаланговых суставов сморщиваются и не позволяют пальцу согнуться после сращения фрагментов. Первое условие при лечении переломов фаланг: пальцу необходимо придать функционально выгодное положение, второе: фиксируют только поврежденный палец, остальные должны оставаться свободными, наконец, третье условие: фиксация должна быть непродолжительной, так как наряду с консолидацией фрагментов может произойти сращение между костью и поврежденным сухожильным влагалищем, что также затрудняет восстановление движений поврежденным пальцем (15, с.116).

Сопоставление фрагментов следует проводить обязательно под обезболиванием. Мягкие ткани плотно облегают кость. Введение новокаина создает еще большее напряжение и без того напряженных тканей, что не всегда безопасно, поэтому лучше всего применять проводниковое обезболивание по Оберсту— Лукашевичу. В межпальцевые промежутки по обеим сторонам от поврежденного пальца вводят по 10 мл 1% раствора новокаина. При этом достигается достаточное обезболивание поврежденного пальца, позволяющее безболезненно репониро-вать отломки