Во-вторых, такой подход не только не позволяет эффективно решать проблемы повышения качества помощи в системе здравоохранения. Разбор дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок во многих случаях носит внутриведомственный и поверхностный характер, проводится без учета итоговых выводов судебно-следственной практики. Следует заметить, что в последние годы создаются предпосылки для объективного и беспристрастного анализа неблагоприятных исходов в медицинской практике (создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, создаются медицинские правозащитные центры, активизируется работа отдельных медицинских ассоциаций). Однако отсутствие четкой правовой базы и как следствие - единообразной правоприменительной практики, нацеленной как на защиту интересов слабой стороны (пациента), так и на оперативное устранение самой системой причин и условий, способствующих причинению вреда здоровью или жизни граждан (пациентов) при оказании медицинской помощи, наносят существенный урон системе здравоохранения в целом, снижая ее привлекательность, формируя настороженность к медицинскому корпусу, повышая степень конфликтности⁴⁹.

В-третьих, блокируют модернизацию системы государственного и муниципального здравоохранения в силу ее пребывания в "парниковом" периоде.

Рассмотрим и иные функции обязательств вследствие причинения вреда, которые могут учитываться при разработке законодателем норм об ответственности за причиненный здоровью или жизни пациента вред.

Вторая функция - воспитательно-предупредительная. Установленная законом обязанность правонарушителя возместить вред, причиненный им, воспитывает у граждан чувство неприкосновенности собственности, жизни, здоровья людей, побуждает соблюдать в обществе законность и правопорядок. Серьезное воспитательное воздействие деликтные обязательства оказывают и на потенциальных правонарушителей, способствуя недопущению злоупотребления правом.

Так, В.Т. Смирнов, в частности, пишет: "Основной целью института возмещения вреда является не наказание правонарушителя, а прежде всего восстановление нарушенного права потерпевшего за счет причинителя..."⁵⁰. И далее: "Однако нельзя сводить все значение названного института к задаче ликвидации имущественных последствий... к задаче возмещения уже возникшего ущерба, то есть обращать его острие только в прошлое. Сводить значение института возмещения вреда лишь к восстановительной функции - значит упрощать, принижать роль деликтной ответственности в целом. Его значение выходит далеко за пределы восстановительной задачи и преследует гораздо более широкую цель - предупредить самую возможность появления вредоносных фактов"⁵¹.

В.А. Тархов указывает, что "гражданско-правовая ответственность - это главным образом имущественная ответственность, имеющая своей целью одновременно и воспитание, и имущественное возмещение"⁵².

Конечно, институт возмещения внедоговорного вреда вряд ли может быть сведен только к функции восстановления нарушенных прав и интересов участников гражданского оборота. Он имеет и воспитательное или предупредительное значение. Данный подход заложен самими основами права, предусматривающими широкую палитру возможностей, заложенных в его нормах и институтах. Сама угроза возмещения причиненного вреда - серьезный стимул для воздержания от правонарушений, совершения действий, направленных на недопущение причин и условий, способствующих правонарушениям.

Исполнитель медицинской услуги, если он стремится к получению прибыли, что достигается в том числе и минимизацией издержек, вряд ли оставит без внимания факт причинения вреда здоровью пациента, повлекший за собой убытки (выплаченная компенсация или устранение за свой счет недостатков услуги). В этом случае будут не только наказаны виновные (если они есть), но и вскрыты причины и условия, способствовавшие причинению вреда. Медицинская деятельность представляет собой сочетание сложных технологических процессов, в которых задействован персонал (работники). Поэтому причиненный вред обычно является следствием сочетания различных нарушений.

Как нам представляется, целевое назначение обязательств вследствие причинения вреда также должно быть охарактеризовано через призму чаяний и интересов, а также угроз субъектов деликтных отношений.

Для потерпевшего (кредитора) цель прежде всего состоит в том, чтобы фактически были устранены неблагоприятные последствия правонарушения. Обеспечивая устранение имущественных последствий правонарушения, обязательства, возникающие из причинения вреда (как вид гражданско-правовой ответственности), тем самым выполняют свою основную, главную, функцию - восстановительную (компенсационную).

Для причинителя вреда или иного обязанного субъекта цель может быть на первый взгляд неочевидна и неважна. В то же время именно через сигнализацию как составной элемент предупредительной функции может быть запущен механизм реализации, с одной стороны, общественного порицания, с другой – действий фактического и юридического характера, направленных на недопущение повторения такого рода последствий (изменения организационного и технического характера, создание резервных фондов, для оперативного устранения последствий правонарушения, страхование и проч.).

Нельзя оставлять без внимания и "публично-правовой элемент" в рассматриваемых отношениях. Общество и государство должны быть заинтересованы в обеспечении стабильности отношений по возмещению вреда. С одной стороны, нормы права должны обеспечивать потерпевшему реальную защиту его прав и охраняемых законом интересов, с другой - нормы права должны обеспечивать возможности "безболезненного" выхода из создавшейся ситуации для кредитора (исполнителя медицинской услуги). Данная проблема в настоящее время не может быть признана решенной. В ряде стран функционирует институт обязательного страхования профессиональной ответственности. В России пока делает робкие шаги добровольное страхование профессиональной ответственности исполнителей медицинских услуг. Механизм реализации функций деликтной ответственности оптимизирует и механизм страхования профессиональной ответственности. В условиях единичных выплат за причиненный здоровью или жизни пациента вред страховой механизм, с одной стороны, мало востребован жизнью, с другой - в условиях незначительного числа страхователей дорог⁵³.

Иногда в литературе подчеркивается и карательный аспект в функциях по возмещению вреда. Так, В. Варкалло исходит из того, что ответственность по возмещению вреда выполняет три функции: карательную (наказательную), превентивно-воспитательную, компенсационную⁵⁴.

Действующим законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить компенсацию сверх возмещения вреда (п. 1 ст. 1064, ст. 1085 ГК и др.). Наложение дополнительного обременения и является собственно наказанием для причинителя вреда.

Приведенный анализ взглядов на функции деликтных обязательств, их содержание применительно к исследуемым общественным отношениям позволяет сделать вывод о том, что обязательства вследствие причинения вреда могут выполнять три функции: компенсационную (или восстановительную); предупредительно-воспитательную (или превентивную); карательную (или репрессивную).

При этом основной среди них является компенсационная (или восстановительная) функция.

При наличии полного состава гражданского правонарушения, всех необходимых условий ответственности могут реализовываться в той или иной мере все три функции обязательств из причинения вреда. При наличии усеченного состава правонарушения (когда не требуется вина причинителя вреда или иного обязанного лица) речь может идти только о реализации в полной мере компенсационной функции. Такая ситуация возможна при так называемых врачебных ошибках⁵⁵. За ошибки в ряде клинических ситуаций также необходимо отвечать, что проявляется путем претерпевания неблагоприятных экономических последствий, однако в этом случае речь не может идти о реализации хоть в какой-нибудь мере карательной функции. Иное решение полностью противоречит сущности института юридической ответственности. Превентивная функция в ситуации врачебной ошибки не имеет той значимости, которая отводится ей при наличии вины в деяниях исполнителя услуги (в лице медицинского персонала), однако не может быть полностью сброшена со счетов. Анализ каждой врачебной ошибки позволяет выявить причину или причины, повлекшие за собой невиновное причинение вреда здоровью пациента. Чаще всего в качестве таковых выступает недостаточная квалификация медицинского работника или сочетание недостаточной квалификации с дефицитом времени, сил и средств организации применительно к конкретному клиническому случаю (организационно-хозяйственные причины). На такие причины или их совокупность также можно и нужно влиять, хотя осуществить комплекс таких мероприятий гораздо сложнее, а их результат не является таким очевидным⁵⁶.

Следует заметить, что в действующем законодательстве об охране здоровья граждан данные функции отчетливо не прослеживаются, что является его недостатком. В основном оно содержит отсылки к действующему законодательству или же указывает на отдельные элементы, условия ответственности. Для оптимизации правоприменительной практики, а также обеспечения качества и стабильности здравоохранительных правоотношений следует, на наш взгляд, учитывать данные функции в правотворческой практике при подготовке законодательных актов, направленных на регламентацию отношений в сфере охраны здоровья граждан и медицинской помощи.

2.2 Ответственность перевозчика за причинение вреда жизни и здоровью

Кодекс торгового мореплавания РФ (далее - КТМ РФ) содержит дифференцированный подход к определению правил ответственности перевозчика за причинение вреда жизни и здоровью пассажира, зависящих от определенных условий. К числу таких условий относятся, во-первых, вид договора перевозки пассажиров, во-вторых, субъектный состав рассматриваемой договорной конструкции⁵⁷.

Данный вывод следует из содержания п. 1 и п. 2 ст. 197 КТМ РФ. В частности, в соответствии с п. 1 ст. 197 КТМ РФ правила, установленные главой IX КТМ РФ об ответственности перевозчика за вред, причиненный жизни или здоровью пассажира, и об ограничении такой ответственности, применяются при перевозке пассажира в заграничном сообщении, если только перевозчик и пассажир не являются организациями или гражданами Российской Федерации. Согласно же п. 2 ст. 197 КТМ РФ, в случае если перевозчик и пассажир являются организациями или гражданами Российской Федерации, ответственность перевозчика за вред, причиненный жизни или здоровью пассажира, определяется в соответствии с правилами гражданского законодательства Российской Федерации.

Из анализа содержания указанных норм следует, что применение главы IX КТМ РФ в части регламентирования ответственности перевозчика за причинение вреда жизни или здоровью пассажира обусловлено следующими обстоятельствами:

- во-первых, необходимо, чтобы перевозка пассажиров осуществлялась в заграничном сообщении;

- во-вторых, чтобы и перевозчик, и пассажир не являлись организациями или гражданами Российской Федерации.

Если же перевозчик и пассажир являются одновременно гражданами (организациями) Российской Федерации, то в этом случае в соответствии со ст. 800 ГК РФ вступает в действие глава 59 ГК РФ, причем независимо от того, заключен договор перевозки в каботаже или в заграничном сообщении.

Как видно, п. 1 и п. 2 ст. 197 КТМ РФ не дают ответов на следующие вопросы:

Какой источник подлежит применению, если перевозка пассажиров и багажа осуществляется в каботаже, а одна из сторон договора является гражданином или организацией иностранного государства?

Какой источник подлежит применению, если перевозка пассажиров и багажа осуществляется в заграничном сообщении, а одна из сторон договора является гражданином или организацией иностранного государства?

Какой источник подлежит применению, если перевозка пассажиров и багажа осуществляется в каботаже, а перевозчик и пассажир являются гражданами или организациями иностранного государства (и возможна ли в принципе такая ситуация)?

Поскольку во всех вышеперечисленных случаях речь идет о гражданско-правовых отношениях, осложненных иностранным элементом, представляется необходимым использовать нормы международного частного права, содержащиеся в главе XXVI КТМ РФ "Применимое право" и в разделе VI ГК РФ "Международное частное право".

В связи с этим интересным представляется вопрос об иерархическом соотношении норм КТМ РФ и ГК РФ в части регулирования отношений, составляющих предмет международного частного права. Ответ на этот вопрос должен быть дан, принимая во внимание принцип lex specialis derogate generali - "специальный закон вытесняет общий". Безусловно, в качестве специального закона выступает в данном случае КТМ РФ, поскольку подвергает регулированию более узкий круг имущественных отношений, связанных с торговым мореплаванием. Поэтому при коллизии норм, содержащихся в этих нормативно-правовых актах, должны применяться правила, предусмотренные КТМ РФ.

Именно к такому выводу - только в отношении действующих в то время КТМ СССР и ГК РСФСР - пришла Морская арбитражная комиссия по спору, возникшему в 1979 году: "иностранный истец сослался на ст. 126 Основ гражданского законодательства 1961 г. и ст. 566 ГК РСФСР, предусматривающие применение права страны места причинения вреда. МАК отклонила это требование, сославшись на то, что ст. 14 КТМ РФ "имеет в данном случае приоритет перед названными общими коллизионными нормами советского права, так как они установлены, во-первых, специально для отношений, связанных с торговым мореплаванием, а не для любых имущественных отношений, а во-вторых, специально для ограничения ответственности судовладельца, а не вообще для обязательств, возникающих вследствие причинения вреда".

Из числа международных договоров, устанавливающих общие правила ответственности морского перевозчика за причинение вреда жизни или здоровью пассажира, главенствующее значение имеет Афинская конвенция о перевозке морем пассажиров и их багажа 1974 года. Однако применительно к трем вышеперечисленным случаям она распространяет свое действие только на вторую ситуацию (перевозка в заграничном сообщении; одна из сторон договора - гражданин или организация иностранного государства), поскольку рассчитана на международные перевозки (ст. 2 Конвенции).