132794 (Зарубежные теории личности), страница 5

В другом месте он писал:

"Есть крайняя нужда в таких наблюдателях, которые становятся все лучшими наблюдателями в процессе наблюдений" (1964, с. 27).

Интервью

"Психиатрическое интервью" – термин, введенный Салливаном для обозначения межличностной ("лицом к лицу") ситуации, возникающей между терапевтом и пациентом. Интервью может быть однократным, или же возможна серия интервью на протяжения длительного времени. Салливан определяет интервью как "систему или ряд систем межличностных процессов, возникающих в соучаствующем наблюдении, в ходе которого интервьюер делает определенные заключения об интервьюируемом" (1954, с. 128). То, как осуществляется интервью, и то, как интервьюер делает заключения относительно пациента, составляет предмет книги Салливана "The psychiatric interview" (1954).

Салливан делит интервью на четыре стадии: 1) формальное начало, 2) рекогносцировка, 3) детальное расследование и 4) завершение.

В первую очередь интервью – это общение между двумя людьми при помощи голоса. Главными источниками информации для интервьюера являются не столько слова, но и то, как они произносятся – интонация, темп речи, иные виды экспрессивного поведения. Интервьюер должен чувствовать тончайшие изменения вокализации пациента (например, по громкости), поскольку часто это оказывается живым свидетельством главных проблем пациента и показателем изменения отношения к терапевту. На начальной стадии интервьюеру не следует задавать пациенту слишком много вопросов, он должен быть спокойным наблюдателем. Интервьюеру следует постараться определить причины, приведшие к нему пациента, и установить нечто относительно сущности его проблемы.

Салливан очень подробно описывает роль терапевта в ситуации интервью. Терапевтам не следует забывать, что они зарабатывают на жизнь как специалисты в области межличностных отношений, и что пациент вправе ожидать, что узнает для себя нечто полезное. Пациент должен почувствовать это с самого первого интервью, и на протяжении всего курса лечения это чувство должно усиливаться. Только при таком отношении пациент доверит информацию, на основании которой терапевт сможет вынести правильное заключение относительно вызывающих нарушение жизненных стереотипов. Очевидно, что психиатры не должны использовать специальные знания для достижения личного удовлетворения или для того, чтобы поднять свой престиж за счет пациентов. Интервьюер – не друг и не враг, не родитель и не любовник, не хозяин и не слуга, хотя пациент в силу искажений паратаксического мышления может видеть его в одной или более из этих ролей; интервьюер – это специалист по межличностным отношениям.

Рекогносцировка строится вокруг выявления того, что представляет собой пациент. Интервьюер осуществляет это посредством вопросов о прошлом, настоящем и будущем пациента. Факты относительно жизни пациента подпадают под рубрику личных данных или биографической информации. Салливан не настаивает на жестком структурировании опроса, привязанности к стандартному опросному листу. С другой стороны, Салливан настаивает на том, что интервьюер не должен позволять пациенту говорить о несущественном или тривиальном. Пациент должен понять, что интервью – серьезное дело, где пустякам не место. Как правило, интервьюер не должен во время лечения вести записей, так как это вызывает раздражение пациента и нарушает процесс коммуникации.

Салливан не считает, что следует начинать с каких-либо предписаний для достижения эффекта типа "говорите все, что приходит в голову". Вместо этого терапевт должен воспользоваться затруднениями памяти пациента в процессе опроса для того, чтобы научить свободному ассоциированию. На этом пути пациент не только узнает о том, как свободно ассоциировать, не тревожась по поводу странностей этого способа ведения беседы, но и чувствует пользу метода свободных ассоциаций еще до того, как узнает о формальном объяснении его предназначения.

К концу второй стадии процесса интервью психиатр должен сформулировать несколько рабочих гипотез относительно проблем пациента и их источников. На этапе "тщательного расследования" психиатр старается удостовериться в том, какая из гипотез правомерна. Психиатр осуществляет это, слушая и задавая вопросы. Салливан предлагает вести расследование в нескольких сферах – к ним относятся гигиенические навыки, отношение к телу, привычки, связанные с едой, амбиции, половая активность – но и здесь он не настаивает на каком-либо формальном правиле, которому необходимо ригидно следовать.

Пока все идет гладко, интервьюер навряд ли узнает что-либо о превратностях интервьюирования, главной из которых является воздействие установок интервьюера на коммуникативные возможности пациента. Однако ухудшение процесса коммуникации заставляет интервьюера задаться вопросом: "Что я сказал или сделал такого, что вызвало повышение тревоги пациента?" Между двумя участниками существует общность – Салливан обозначает это термином "реципрокная (общая) эмоция" – и каждый постоянно отражает чувства другого. Терапевт обязан распознавать и контролировать собственное отношение – в интересах максимально эффективной коммуникации. Иными словами, он не должен забывать о своей роли искусного соучаствующего наблюдателя. Серия интервью завершается тем, что интервьюер выводит заключение относительно того, что узнал, предписывает курс, которому должен следовать пациент, и оценивает – для пациента – те возможные последствия, которые будут иметь предписания для его жизни.

При анализе размышлений Салливана по поводу интервью становится ясно, что оно предъявляет высочайшие требования к точности наблюдений соучаствующего наблюдателя. Читатель, которого заинтересует отличие типа интервью, который отстаивает Салливан, от других многочисленных типов интервьюирования, может обратиться к обсуждению последних в работах Маккоби (Maccoby, Е. & Maccoby, N., 1954), Кэннела и Кана (Cannell & Kahn, 1968); методики клинического интервьюирования представлены в книге "The clinical interview" (1955), изданной Феликсом Дойчем (Deutsch, F.) и Уильямом Мерфи (Murphy, W.).

Исследования в области шизофрении

Основной вклад Салливана в психопатологические исследования отражен в серии статей, посвященных этиологии, динамике и лечению шизофрении. По большей части эти исследования были осуществлены в период сотрудничества с больницей Шеппарда и Эноха Пратт в Мэриленде и материалы их были опубликованы в психиатрических журналах с 1924 по 1931 г. В этих исследованиях проявился великий талант Салливана в плане установления контакта и понимания мышления психотика. Салливан как личность обладал высоко развитой эмпатийностью, и замечательно использовал это в лечении шизофреников. Салливан не рассматривал этих больных как безнадежных, место которым – в дальних палатах психиатрических учреждений; больные могут быть излечены, если психиатр готов быть терпеливым, понимающим, наблюдательным.

Работая в больнице Шеппарда и Эноха Пратт, он организовал для пациентов специальную палату. Она была рассчитана на шестерых мужчин, страдающих шизофренией, и состояла из двух спален и гостиной. Палата была изолирована от остальной части больницы и обслуживалась шестью мужчинами, специально подобранными Салливаном и подготовленными им. Он ввел в обычай присутствие в комнате служителя во время интервьюирования пациента – оказалось, что это производит на последнего успокаивающее действие. В палату не допускались сиделки и вообще женщины. Салливан верил в эффективность гомогенной палаты, где живут пациенты одного пола, одной возрастной группы и с одной психиатрической проблемой.

Кроме того, Салливан вдохновлял психиатров и специалистов в области социальных наук на осуществления исследований, соотносимых с межличностной теорией. Многие из них отражены в журнале "Psychiatry" , который создавался в основном для распространения идей Салливана. Можно назвать три книги, во многом обязанные Салливану. В книге "Communication, the social matrix of psychiatry" (1951) Рюч (Ruesch, J.) и Бейтсон (Bateson, G.) применяют представления Салливана к проблемам человеческих отношений и взаимодействия между культурой и личностью. Фрида Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, F.) в известной книге "Principles of intensive psychotherapy" (1950) развила многие идеи Салливана относительно терапевтического процесса. Исследование Стентона и Шварца (Stanton, А. Н. & Schwartz, М. S., 1954), посвященное психиатрической клинике, четко описывает типы межличностных ситуаций в учреждении и влияние этих ситуаций на пациентов и персонал.

Некоторые исследования Салливана – свидетельство его активности как "политического психиатра". Он полагал, что нужно "служить, чтобы учиться". Им было осуществлено исследование чернокожего населения Юга совместно с Чарльзом С. Джонсоном (Johnson, С.S.) и чернокожего населения Вашингтона совместно с Э. Френклином Фрэзером (Frazier, Е.F.) (Sullivan, 1964).

Ведущим представителем организмической теории явился Курт Гольдштейн, выдающийся нейропсихиатр. Во многом на основе наблюдения и исследований солдат, получивших повреждения мозга во время Первой Мировой войны, а также предшествовавших исследований речевых нарушений, Гольдштейн пришел к заключению, что ни один симптом пациента не может рассматриваться просто как продукт частного органического поражения или заболевания, а должен анализироваться как проявление всего организма. Организм всегда ведет себя как единое, а не как собрание разрозненных частей. Сознание и тело – не отдельные сущности, а сознание не состоит из независимых способностей или элементов, как тело не состоит из независимых органов и процессов. Организм – единое целое. Для того, чтобы понять функционирование любой составляющей организма, нужно открыть общие законы функционирования всего организма. Это – основная нить организмической теории.

Главные особенности организмической теории – в той мере, в какой они относятся к психологии человека – можно обозначить следующим образом. В организмической теории подчеркивается единство, интегрированность, согласованность и когерентность здоровой личности. Организованность – естественное состояние организма; дезорганизованность патологична и обычно связана с воздействием подавляющей либо угрожающей среды или с интраорганизменной аномалией.

Организмическая теория предполагает изначальное видение организма как организованной системы и анализирует его, дифференцируя целое на составляющие. Составляющая никогда не абстрагируется от целого, к которому принадлежит, и не изучается как изолированная сущность; всегда рассматривается характер ее участия в функционировании целого организма. Теоретики, стоящие на организмической позиции, полагают, что невозможно понять целое, непосредственно изучая отдельные части, поскольку целое функционирует по законам, которые невозможно обнаружить, исследуя части. Атомистическая точка зрения представляется излишне громоздкой, поскольку, сводя организм к элементам, приходится постулировать наличие некоего "организатора", интегрирующего элементы в единое целое. Организмическая теория не требует введения "организатора", поскольку организованность введена в систему изначально, и не допускается, чтобы в результате анализа организм как таковой был утерян.

В организмической теории принимается положение, согласно которому индивид мотивируется не многими, а одним главным мотивом. Название этого главного мотива у Гольдштейна – само-актуализация или само-осуществление, имеется в виду, что люди постоянно стремятся осуществить свои врожденные взможности всеми доступными способами. Единственность цели придает единство и направленность жизни человека.

Хотя в организмической системе индивид не рассматривается как закрытая система, есть тенденция к минимизации значения директивного влияния внешней среды и подчеркивается значение для развития врожденных возможностей. Организм отбирает те свойства среды, на которые будет реагировать, и – за исключением редких и аномальных обстоятельств – среда не может принудить человека вести себя так, как чуждо его природе. Если организм не может контролировать среду, он будет к ней адаптироваться. В целом предполагается, что организм, если позволить ему развиваться назначенным образом и в соответствующей обстановке, придет к развитию здоровой целостной личности, тогда как злокачественные воздействия среды могут искалечить личность. В организме нет ничего врожденно "плохого"; он становится "плохим" из-за неадекватного окружения. В этом пункте у организмической теории много общего со взглядами французского философа Жана-Жака Руссо, полагавшего, что люди по природе хорошие, однако могут извращаться – и часто так происходит – средой, которая не дает им возможности действовать и развиваться сообразно своей природе.

Организмическая теория часто использует принципы гештальтпсихологии, однако в силу того, что гештальтисты занимались отдельными функциями – восприятием и научением – она считается слишком узкой базой для понимания целостного организма. Организмическая теория эту базу расширила, включив в круг рассмотрения все, что касается организма и его деятельности. Тем не менее, многое в организмической теории напоминает теорию Левина (Lewin, К.), хотя Левиновская топология – исключительно психологическая и не рассматривает целостный биологический организм.

Организмическая теория полагает, что на основе исчерпывающего изучения одного человека можно узнать больше, чем в результате экстенсивного изучения отдельных психических функций многих индивидов. По этой причине организмическая теория пользовалась большей популярностью среди клинических психологов, занимающихся целостной личностью, чем среди сторонников экспериментального подхода, интересующихся в первую очередь отдельными процессами или функциями – например, восприятием и научением.