В комплексной интенсивной терапии тяжелых форм гестоза было не менее двух сеансов плазмафереза с интервалом 3–4 суток. Объем плазмоэксфузии составлял за один сеанс 30–40% объема циркулирующей плазмы.

После проведения плазмафереза следует продолжать инфузионную терапию растворами на основе гидроксиэтилированного крахмала в дозе 10 мл/кг массы тела в сочетании с концентрированными растворами углеводов в дозе 5 мл/кг массы и магнезиальной терапией (при необходимости).

Нами установлено, что применение дискретного плазмафереза в сочетании с растворами ГЭК приводит к восстановлению как системной гемодинамики, так и состояния системы «мать – плацента – плод» в целом, что подтверждается нарастанием титра трофобластического бета-1-глобулина на 46%, снижением уровня плацентарного альфа-1-микроглобулина на 17%, уменьшением молекул средней массы на 34,5%, изменением ряда важных биохимических показателей (снижением уровня мочевины на 57,3%, креатинина – на 35,8%, холестерина – на 33,6%, билирубина – на 16%), коррекцией показателей системы гемостаза.

При лечении среднетяжелых форм гестоза плазмаферез способствует снижению коагуляционного потенциала крови на 20% за счет плазменного и тромбоцитарного звена при неизмененной активности ингибиторов свертывания, фибринолиза и фибринолитического потенциала; активность внутрисосудистого свертывания крови снижается в два раза. Выявлены увеличение показателей объемного транспорта кислорода на 14% и нормализация транспорта кислорода по циркуляторному и гемическому типу, что свидетельствует о переходе организма беременной с гестозом из состояния гипоксии в состояние нормоксии.

Использование плазмафереза позволяет улучшить состояние плода: частота нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока сократилась в 1,5 раза, показатель состояния плода, по данным кардиотокографии, улучшился в 1,7 раза.

В случае неэффективности проводимой терапии (по нашим данным, у 12% женщин) необходимо своевременно (в течение 1–3 недель) решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Предложенное комплексное лечение гестоза позволило:

повысить эффективность лечения беременных в 1,8 раза,

пролонгировать беременность при тяжелых формах гестоза в среднем на 3 недели, при среднетяжелых формах – на 4 недели и более,

снизить перинатальную смертность в 2,4 раза,

снизить перинатальную заболеваемость в 2,8 раза,

уменьшить длительность пребывания родильниц в стационаре в 1,5 раза.

3. Плазмаферез в лечение сепсиса

Частота гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии колеблется от 15 до 26%. Септический шок по частоте возникновения стоит на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, а по летальности – на первом. Рост количества беременных женщин с инфекционными воспалениями в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения. В России за последние годы частота кесарева сечения возросла почти в 3 раза. Причём с увеличением оперативного родоразрешения увеличивается вероятность гнойно-септических осложнений. В последние годы гнойно-септические заболевания трансформировались в синдром эндогенной интоксикации за счёт нарушения микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия. При этом происходит накопление избыточных клеточных и промежуточных продуктов обмена веществ.

Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, всегда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, как бы «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов. Поэтому, учитывая, положительный эффект плазмафереза, он успешно применяется в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний. Основой метода является комплексный подход к терапии септических состояний в акушерстве с применением современных кристаллоидных, коллоидных и плазмозамещающих растворов с включением двухэтапного дискретного плазмафереза, позволяющий значительно улучшить состояние больной и снизить материнскую летальность. Процедура проводится на 1–2 сутки манифестации гнойно-септических заболевания при отсутствии у пациенток полиорганной недостаточности Проведение экстракорпоральной детоксикации на ранних этапах патологического процесса приводит к стабилизации гемодинамики, нормализации гемокоагуляции, состояния печени и почек, что позволяет проводить радикальную хирургическую санацию гнойного очага в более благоприятных условиях. Проведение плазмафереза в поздние сроки (более 3 суток) манифестации ГСЗ приводит к ухудшению состояния больной и увеличению летальности.

Специалистами НЦ АГиП РАМН было проведено лечение 100 больных репродуктивного возраста с гнойно-септическими осложнениями, возникшими после абортов или родов, с включением в комплексную инфузионно-трансфузионную терапию сеансов прерывистого двухэтапного плазмафереза.

Методика проведения.

Плазмаферез при акушерском сепсисе проводится в режиме частичного плазмообмена в два этапа.

1 этап – предоперационная подготовка.

Налаживание неинвазивного гемодинамического мониторинга; обязательная катетеризация двух вен с измерением центрального венозного давления, оценкой жидкостного баланса и выделительной функции почек; максимально возможный лабораторный мониторинг с обязательным контролем концентрационных показателей крови и гемакоагуляционных параметров (время свёртывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена).

После устранения гиповолемии, проводится лечебный плазмаферез с удалением 50% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) и стопроцентным возмещением её донорской свежезамороженной плазмой.

2 этап – послеоперационная коррекция гомеостаза.

В раннем послеоперационном периоде проводится повторная оценка состояния пациенток. При необходимости проводится коррекция показателей гемодинамики, степени гиповолемии, клинического и биохимического анализа крови. Затем выполняется повторный лечебный плазмаферез в режиме частичного плазмообмена, при котором удаляется 70% ОЦП со стопроцентным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Из-за нестабильности гемодинамики при сепсисе, процесс взятия крови осуществляется медленно и небольшими порциями (300–400 мл). Режим центрифугирования: 2800 об/мин в течение 12 минут. По-видимому, данную процедуру можно проводить и с помощью мембранного метода разделения крови.

Критериями эффективности являются: нормализация гемокоагуляционных показателей, гемодинамики, либо снижение дозы инотропных препаратов, отсутствие формирования полиорганной недостаточности.

Проведение двухэтапного дискретного плазмафереза в 1–2-е сутки с момента манифестации сепсиса приводит к коррекции гемокоагуляционного потенциала крови (повышению количества тромбоцитов со 102,5±24,1x10⁹ л до 170,5±18,4x10⁹ л, увеличению протромбинового индекса на 15%, АТ-III – на 18%), улучшению функции естественных детоксикационных систем организма (снижение концентрации билирубина на 32%, мочевины – на 7,3%, креатинина – на 12% при р<0,05), стабилизации КОС и газов крови независимо от исходной формы (метаболический алкалоз или ацидоз), нормализации общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

На основании клинико-лабораторного анализа установлено корригирующее действие двухэтапного плазмафереза на параметры гемокоагуляции, КОС и гемодинамические показатели в процессе комплексной интенсивной терапии больных с септическими состояниями, что позволяет проводить радикальную хирургическую санацию гнойного очага в более благоприятных условиях. Использование плазмафереза в комплексной терапии генерализованных форм ГВЗ у больных без выраженной полиорганной недостаточности приводит к снижению летальности в 4 раза, способствует уменьшению объема и длительности проведения инфузионно-трансфузионной терапии и сокращению койкодней в 2 раза и позволяет существенно снизить материнскую летальность с 64 до 15%.

Однако проведение плазмафереза на фоне развившегося синдрома полиорганной недостаточности, напротив, приводит к увеличению летальности до 83%. В этих случаях необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа.

4. Плазмаферез в лечении антифосфолипидного синдрома

В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности, которое представляет собой сложную полиэтиологичную проблему современного акушерства. Среди причин привычного невынашивания, или, как принято в мировой литературе, привычной потери беременности, большую роль играют аутоиммунные нарушения. Среди аутоиммунных нарушений, приводящих к гибели эмбриона / плода, ведущее место занимает антифосфолипидный синдром (АФС). Потери эмбриона / плода на разных гестационных сроках являются одним из критериев диагностики АФС, наряду с наличием в анамнезе венозных или артериальных тромбозов, тромбоцитопений и наличием аутоантител к фосфолипидам. Показана роль антифосфолипидных аутоантител в развитии таких акушерских осложнений, как гестоз, задержка развития плода, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода во II, III триместрах беременности.

Развитие хронической формы ДВС-синдрома с ранних сроков беременности нарушает нормальные процессы имплантации, плацентации, рост и развитие эмбриона. Беременные с АФС представляют группу риска по развитию таких осложнений, как отслойка плаценты, тромбозы различной локализации, тромбоэмболии (чаще всего в послеродовом периоде).

В клинике невынашивания беременности плазмаферез используется для подготовки к беременности и ведения беременности у женщин с привычным невынашиванием аутоиммунного генеза и в сочетании аутоиммунных нарушений и персистирующей вирусной и бактериальной инфекции. Всего пролечено 259 женщин с АФС.

Обследование женщин с АФС вне беременности показало, что у них имеются существенные изменения в иммунной системе, гемостазиологических показателях, параметрах эндогенной интоксикации, выраженная активность тестов коагуляции. Обращают на себя внимание выраженные изменения в системе гемостаза: гиперфункция тромбоцитов, гиперкоагуляция, наличие маркеров хронической формы ДВС у 25% больных вне беременности.

В связи с наличием гипотезы о тригерной роли инфекции в развитии аутоиммунных процессов нами проведено бактериологическое и вирусологическое обследование женщин с АФС.

Выявлено наличие Коксаки вирусной инфекции у 98% женщин, вируса простого герпеса у 56,9%, цитомегаловирусной инфекции – у 60,8% женщин. Проявление дисбиотических изменений обнаружено у 9,4% женщин, вагинальный кандидоз – у 14% пациенток. Нормоциноз влагалища выявлен только у 54,2% больных. Таким образом, у больных с АФС вне беременности имеется высокая выявляемость бактериальной и вирусной инфекции.

Лечение воспалительных изменений гениталий и нормализация микрофлоры влагалища до беременности у больных с АФС является главной задачей рациональной подготовки к беременности, так как терапия аутоиммунных нарушений во время беременности требует назначения кортикостероидов, что может привести к активации персистирующей инфекции.

Исследование коагуляционных тестов у больных с АФС после проведенного антибактериального и иммуномодулирующего лечения показало, что эти тесты остаются положительными, что характерно для иммунных антифосфолипидных антител. После коррекции гемостаза, проведения противовоспалительного и иммуномодулирующего лечения, восстановления биоценоза влагалища пациенткам с АФС разрешали беременность с рекомендациями начать прием кортикостероидов в дозе 5–10 мг во II фазу менструального цикла.

Группе больных с АФС до беременности были проведены по три сеанса лечебного плазмафереза с интервалом 1–2 суток в I фазе менструального цикла. Показаниями для ПА являлись: выраженная активность аутоиммунного процесса, проявления хронического ДВС-синдрома, аллергические реакции на антиагреганты и антикоагулянты, активация бактериальной и вирусной инфекций, обострение язвы желудка и 12-перстной кишки, при котором невозможен прием преднизолона.

Как показали исследования, уже после первых сеансов ПА число резко положительных реакций на ВА уменьшилось в 6 раз и составило 5,6%, а после третьего сеанса и 4 недель по окончании лечения не было ни одного резко положительного результата. Частота положительных реакций на ВА уменьшилась в 8 раз, и только у 5,6% больных с высокой активностью ВА после ПА через месяц была отмечена слабоположительная реакция на ВА.

В I триместре беременности у женщин, получивших ПА, частота отслойки хориона была в два раза реже, чем в группе женщин, получавших только медикаментозную подготовку, в 2 раза реже отмечалась угроза прерывания беременности (30,4 и 66,7% соответственно). Дозы глюкокортикоидов были минимальными, и не требовалось применения гепарина.

Таким образом, применение лечебного ПА вне беременности способствует более благоприятному течению раннего этапа беременности на фоне меньшей медикаментозной нагрузки, что представляется исключительно важным во время эмбриогенеза.

Проведенные исследования показали, что под действием ПА у беременных происходит нормализация гемостазиологических показателей до значений, соответствующих гестационному сроку. Не было зарегистрировано ни одного наблюдения резкого снижения свертывающего потенциала крови, что свидетельствует об адекватном подборе объемов плазмоэксфузии и адекватном плазмозамещении. Многокомпонентность воздействия лечебного ПА связываем не только с плазмоэксфузией, но и с различными воздействиями на форменные элементы крови. Нами не отмечено достоверных различий в количестве эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина. После проведенного ПА отмечено достоверное снижение уровней билирубина, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, что снижает нагрузку на естественные системы детоксикации организма. Отсутствие изменений электролитного состава плазмы, содержания общего белка, глюкозы свидетельствует о незначительном влиянии ПА на эти показатели.

После проведения ПА достоверно возросло парциальное давление кислорода, содержание кислорода и сатурация, нормализовались все показатели кислотно-основного состояния.

Исследование состояния фетоплацентарного комплекса методами УЗИ, допплерометрии, КТГ показало, что после проведения ПА отмечено улучшение всех параметров, что послужило основанием для использования ПА для лечения плацентарной недостаточности.

Анализ исходов беременности показал, что при всех вариантах терапии до срока своевременных родов удалось пролонгировать беременность у 97,4% пациенток, получавших ПА, и у 90%, получавших медикаментозную терапию. Преждевременные роды произошли соответственно у 6,7 и у 10% женщин.

Такое грозное и наиболее частое у этого контингента больных осложнение, как отслойка плаценты, отмечалось в 2 раза реже в группе, получавшей ПА.

В послеродовом периоде у больных, получавших ПА, не было отмечено ни одного случая тромботических осложнений. У женщин, получавших медикаментозную терапию, после родов в 4,8% случаев выявлен тромбофлебит вен голеней, в 3,2% – илеофеморальный тромбоз, потребовавший оперативного лечения и постановки кава-фильтра.

Частота гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, получавших ПА, составила 2,7%, а в группе с медикаментозной терапией – 9,5%.

При анализе течения раннего неонатального периода отмечено, что частота внутриутробного инфицирования у пациенток с ПА составила 6,8%, а при медикаментозном лечении – 14,3%.

Таким образом, включение ПА, обладающего детоксикационным рео-, коагуло-, иммунокорригирующим эффектами, в комплексную терапию больных с АФС патогенетически обосновано и потенцирует положительный эффект лекарственных препаратов.

Представленный опыт применения плазмафереза в комплексном лечении некоторых патологических состояний в акушерской клинике свидетельствует о достаточно высокой его эффективности, что способствует снижению материнской и детской заболеваемости и смертности, и о необходимости дальнейших исследований по внедрению методов гемафереза в акушерско-гинекологическую практику.

Заключение

Учитывая накопившийся представленный опыт применения плазмафереза в лечении патологических осложнений в акушерской практике, можно с уверенностью сказать, что своевременное проведение лечебного плазмафереза у таких больных в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии позволяет значительно улучшить состояние больных, снизить летальность и имеет большой экономический эффект. На сегодняшний день процедура (манипуляция) плазмафереза очень широко распространена в лечебных учреждениях как муниципальных, так и коммерческих. Больницы и клиники имеют весьма разнообразную медицинскую технику (аппараты) для выполнения плазмафереза. Все они по тем или иным показателям отличаются друг от друга, но выполняют одну и ту же функцию – отделение плазмы крови от её клеточных компонентов с целью нормализации микроциркуляции и реологии крови, удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных комплексов, ингибиторов эритропоэза и др. Однако однозначно нельзя утверждать, что столь полезная процедура для беременных женщин, имеющих в анамнезе патологические осложнения, находит одобрение у специалистов роддомов и акушерских центров. Это связано, по всей видимости, с недостоточно накопленным багажом необходимых наблюдений и исследований данной методики лечения, а также с отсутствием необходимого финансирования лечебно-профилактических учреждений.

Литература

1. Т.А. Федорова, В.Н. Серов, В.Н. Сидельников. Применение плазмафереза в лечении патологических состояний в акушерстве. – М.: ИнтелТек, 2003 – с.

2. Агаджанова А.А., Сидельникова В.М. Воздействие лечебного плазмафереза на активность аутоиммунного процесса у беременных с антифосфолипидным синдромом // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: Издательство «МИК». – М., 2002. – 148–149.

3. Н.Н. Калинин. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. – М.: ЗАО «Трекпор Технолоджи», 2009. – 168 с.

4. Кулаков В.И., Абубакирова A.M., Серов В.Н. Эфферентные методы терапии в акушерстве и гинекологии // Методические рекомендации для врачей. – М., 1995. – 35 с.

5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Фёдорова Т.А. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии и экстракорпоральной детоксикации при сепсисе и септическом шоке в акушерстве // Методические указания. – М., 2002. – 24 с.