95014 (Плазмаферез в лечении патологических состояний в акушерстве)

Плазмаферез в лечение патологических состояний в акушерстве

г. Дубна

Введение

Прежде чем говорить о роли плазмафереза в лечении патологических состояний в акушерстве и гинекологии, давайте рассмотрим какие конкретно заболевания являются причиной невынашивания беременности, приводят к осложнениям её (как со стороны матери, так и со стороны ребёнка), а иногда и к смертности. К таким состояниям относят гестозы (ранние, поздние, Hellp-синдром), кровотечения, плацентарная недостаточность различного генеза, ДВС-синдром, антифосфолипидный синдром, гнойно-септические осложнения послеродового и послеоперационного периодов, синдром полиорганной недостаточности.

Акушерские кровотечения, гестозы и другие осложнения беременности, гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться актуальными проблемами современного акушерства, гинекологии и неонатологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с кровотечениями, гестозами и инфекцией, они по-прежнему имеют существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности (2–3 место), являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов. Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины, к которым относятся изменение контингента беременных и родильниц, значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешения, не всегда достаточно обоснованное применение с профилактической и лечебной целью антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов микроорганизмов, использование современных инвазивных методов обследования. Следует также учитывать все возрастающее применение во время беременности различных лекарственных препаратов, в том числе и кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием. Среди причин привычного невынашивания большую роль играют аутоиммунные нарушения, в том числе антифосфолипидный синдром, частота встречаемости которого среди женщин с привычным невынашиванием составляет 27–42%. Без проведения адекватной терапии гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90–95% женщин.

Кроме того, в этиологии большинства аутоиммунных процессов большая роль отводится инфекционным факторам, в частности генитальному герпесу, цитомегаловирусу. По данным ВОЗ, эта цифра достигает 10%, что приводит к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности, внутриутробной гибели плода и инвалидизации ребенка.

1. Плазмаферез в лечении гестозов

Наиболее распространенное из всех вышеперечисленных состояний, влияющих на нормальное течение беременности, является гестоз (токсикоз) – тяжёлое осложнение беременности.

В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий: кортико-висцеральная, эндокринная, иммунологическая, генетическая, плацентарная.

В основе патогенеза гестоза лежит накопление токсичных продуктов в тканях организма, ведущее к токсическому отёку интерстиция. Результатом является гипоксия органов и тканей с вторичными нарушениями их функций. В тяжёлых случаях наступает эклампсия на фоне полиорганной недостаточности – потеря сознания, судороги (отёк головного мозга), тяжёлая паренхиматозная дыхательная недостаточность (токсический отёк лёгких – РДС (респираторный дистресс-синдром), анурия, печёночная недостаточность, артериальная гипертензия с нарушениями микроциркуляции, а нередко и отслойкой сетчатки, развивается ДВС синдром с риском тяжёлых кровотечений в родах.

Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившиеся же дети, как правило, страдают энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией с формированием хронического гепатита и даже раннего цирроза печени с портальными кровотечениями в течение первого года жизни, хроническим пиелонефритом, отстают в физическом развитии. В большинстве случаев гестоз носит вторичный или сочетанный характер, развиваясь на фоне других видов экстрагенитальной патологии – заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета.

HELLP-синдром (многоликий гестоз) возникает чаще при сроке 35 недель или в первые 48 ч послеродового периода и протекает стремительно. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в правом подреберье. Затем присоединяются желтуха, рвота кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги. Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который ведет к хроническому ДВС-синдрому. В перинатальных центрах составляет 1 на 150–300 родов. При этом материнская смертность достигает 3,5%, а перинатальная – 79%.

Принципы лечения гестозов заключаются в следующем:

создание лечебно-охранительного режима для нервной системы женщины, в зависимости от степени заболевания назначаются различные седативные препараты, от пустырника и валерианы при минимальных проявлениях гестоза до сильно действующих успокаивающих средств при эклампсии; медикаментозное восстановление функции жизненно важных органов; своевременное и бережное родоразрешение.

Существующие методы терапии токсикозов беременных не всегда эффективны. Использование больших доз глюкокортикоидов токсично для матери и плода, антикоагулянты могут вести к развитию ятрогенных осложнений – гепарининдуцированным тромбозам, остеопорозу и т.д., применение иммуноглобулина – к возникновению анафилактических реакций. Поэтому, очевидно, что вместо введения каких-то дополнительных веществ, следует, напротив, выводить патологические продукты и наилучшим образом это можно осуществить только при помощи эфферентной терапии, в частности плазмаферезом.

В 1992 году в НЦ АГиП РАМН впервые в России было создано отделение гравитационной хирургии крови, в функции которого входила не только заготовка крови и ее компонентов, но и разработка и внедрение экстракорпоральных методов в акушерство и гинекологию.

Одним из методов, который нашел в настоящее время свое место в акушерской клинике, является плазмаферез. Суть этого метода заключается в удалении части плазмы вместе со всеми растворёнными в ней веществами и замещении ее плазмозамещающими растворами или свежезамороженной донорской плазмой в зависимости от показаний и целей лечения. Применяют как мембранный (пропуская кровь через плазмофильтр), так и гравитационный (подвергая кровь центрифугированию) метод плазмафереза.

Плазмаферез используется при комплексном лечении гестоза. Применяется данный метод лечения с целью нормализации микроциркуляции и реологии крови; удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза, стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза; нормализации проницаемости базальной мембраны клубочков почек и, тем самым, снижения протеинурии и нормализации протеинограммы; пролонгирования беременности; подготовки к родоразрешению; устранения полиорганных нарушений; предупреждения развития тяжёлого гестоза.

Плазмаферез (ПА) может быть использован в области акушерства и гинекологии при следующих патологических состояниях:

ранние и поздние токсикозы беременных;

резус-конфликт между матерью и плодом;

невынашивание беременности, обусловленное хроническим ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом;

при плацентарной недостаточности;

при цитомегаловирусной и герпетической инфекции, в том числе у беременных;

синдром гиперстимуляции яичников;

предменструальный и климактерический синдром;

при беременности, осложненной сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической пневмонией, пиелонефритом, гепатитом, синдромом Гоше, нейродермитом, гепатозом и другими экстрагенитальными заболеваниями;

Абсолютные противопоказания для плазмафереза:

• необратимые повреждения головного мозга и других жизненно-важных органов;

• открытое кровотечение

Относительные противопоказания для плазмафереза:

– нестабильная гемодинамика (в этих случаях плазмаферез возможен только под «прикрытием» допамина или иных симпатомиметиков или кардиостимуляторов);

– повышенная кровоточивость или высокий риск кровотечений (возможно проведение операций мембранного плазмафереза, но без использования гепарина);

– гипопротеинемия (плазмаферез возможен только при условии синхронного возмещения удаляемого объёма донорской плазмы, белковыми препаратами или коллоидными плазмозаменителями);

– острые респираторные или кишечные инфекции при критических состояниях не являются препятствиями (но плановый плазмаферез целесообразен лишь через 2–3 недели после выздоровления);

– менструация;

– макроглобулинемия, криоглобулинемия, болезнь Валъденстрема, миеломная болезнь;

– анемия (Hb менее 90 г./л, Ht менее 30%);

– гипопротеинемия (общий белок менее 60 г./л).

2. Плазмаферез в лечении ранних токсикозов беременных

Ранний токсикоз беременных является одной из самых распространённых форм акушерской патологии. После перенесённого раннего токсикоза течение гестационного периода нередко осложняется возникновением других форм акушерской или перинатальной патологии (гипотонией, анемией, угрозой прерывания беременности, поздним токсикозом, хронической гипоксией, гипотрофией плода, пороками развития его нервной системы). Все эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на последующее развитие ребёнка. Данная патология встречается довольно часто и колеблется от 50 до 90%, частота неукротимой рвоты от 0,1 до 1,8%. При тяжёлой форме раннего токсикоза отмечается ухудшение общего состояния, снижение массы тела, сухость кожных покровов, снижение диуреза, ацетонурия. Нередко данный синдром сопровождается тахикардией, субфебрильной температурой, увеличением содержания мочевины, нарушением электролитного состава крови. Значительные сдвиги отмечаются в белковом обмене, кислотно-щелочном равновесии. Могут быть измененния невростеноподобного, истероформного, ипохондрического синдромов.

Ранний токсикоз беременных сопровождается нарушением внутриклеточной биоэнергетики лейкоцитов крови, ухудшением реологических свойств крови. Нередко при тяжёлом течении раннего токсикоза и отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии приходится прерывать беременность.

Методика проведения. Курс плазмафереза состоит из трёх процедур, с интервалом в один день. Лечебный плазмаферез у беременных с ранним токсикозом проводится в непрерывном режиме на сепараторах крови фирмы «Бакстер», «Гемонетик» и др., или в прерывистом режиме с помощью мешков «Гемакон» и центрифуги. За одну процедуру удаляют от 20 до 40% ОЦП (800–1000 мл). Плазмозамещение эксфузируемой плазмы проводится белковыми растворами (10% или 20% по 100–200 мл), гемодезом, способствующим выведению токсических веществ или реоглюманом, обладающим диуретической активностью, реополиглюкином в соотношении 1:1,2 (т.е. при эксфузии плазмы в количестве 800 мл – количество жидкости не должно превышать 1200 мл вводимой за одну процедуру). При выраженной олигурии рекомендуется введение раствора эуфиллина 2,4% 5–10 мл и через 30 мин раствора лазикса 1 мл). Сеансы проводятся под строгим контролем за артериальным давлением и пульсом, суточным диурезом.

При поздних гестозах беременных вопрос плазмазамещения приобретает первостепенное значение, фактически при данной патологии речь идёт о плазмаобмене с той лишь разницей, что вместо донорской плазмы вводятся белковые и коллоидные растворы. Обязательным является во время каждой процедуры введение белковых препаратов (альбумина или протеина). Одна из наиболее важных функций альбумина – поддержание коллоидно-осмотического давления. При снижении альбумина в плазме происходит уменьшение коллоидно-осмотического давления, транскапиллярного обмена, переход жидкости из сосудистого русла в ткани. Целесообразно введение гиперонкотических растворов, способствующих переходу жидкости в сосудистое русло. Применение свжезамороженной плазмы сопряжено с риском переноса инфекции, иммунологическими реакциями. Её применение предпочтительно у беременных при наличии изокоагуляции, гипокоагуляции, заболеваниях крови в связи с тем, что плазма содержит факторы свёртывания и иммуноглобулины.

При гестозах вторым препаратом выбора является реополиглюкин – 10% коллоидный раствор декстрана, так как его действие способно уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Каждый грамм декстрана способствует перемещению 20–25 мл жидкости из тканей.

За один сеанс объём эксфузируемой плазмы в среднем составляет 500–600 мл. Плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс складывается из 200 мл 10% или 100 мл 20% раствора альбумина, 400 мл реополиглюкина и 300–400 мл физиологического раствора. Полный курс лечения состоит из 2–3 сеансов с интервалом в 2–4 дня в зависимости от характера течения токсикоза и степени эффективности лечебного плазмафереза. В общей сложности удаляется 1–2 литра плазмы.

Специалистами НЦ АГиП РАМН были получены положительные результаты при помощи плазмафереза у женщин со средними и тяжёлыми формами гестозов. Из 200 наблюдаемых женщин, которым в комплекс терапии был включен плазмаферез, 50% имели тяжелую форму гестоза. После лечения выявлена нормализация параметров системы гемостаза, повышение антиоксидантного потенциала, улучшение системной и регионарной гемодинамики, нормализация функционального состояния комплекса «мать – плацента – плод».