93762 (Сестринское дело в акушерстве и гинекологии)

5

1. СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. ФУНКЦИИ И РОЛЬ СЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА

Оказание квалифицированной акушерской помощи на современном этапе невозможно без наличия специализированной анестезиологической службы [2, с. 499].

Анестезиолог – реаниматолог принимает участие в ведении беременных с тяжелыми формами позднего гестоза, проводит обезболивание родов, оказывает анестезиологическое пособие при различных акушерских операциях, выполняет реанимацию новорожденных, родившихся в асфиксии, обеспечивает ведение больных в палате интенсивной терапии.

Анестезия и реанимация в акушерской практике имеют свои специфические особенности. Они обусловлены особенностями функционального состояния многих органов и систем у беременных, характером акушерской и экстрагенитальной патологии, одновременным влиянием наркотических средств на организм беременной или роженицы и на плод [2, с. 499].

Для безопасного и компетентного анестезиолого – реанимационного обеспечения в акушерстве необходимо учитывать следующие особенности физиологии беременных. В процессе беременности увеличивается объем циркулирующей крови. В среднем на 25% увеличиваются ударный объем и частота сердечных сокращений, что в целом повышает минутный объем сердца на 50% [7, с. 234]. В поздние сроки беременности матка может вызвать обструкцию аорты и нижней полой вены, особенно в положении на спине. Это приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса и нарушению маточно – плацетарного кровотока. Перемещение матки влево предупреждает аорто – кавальную компрессию в положении на спине. В процессе беременности развивается гиперкоагуляция, уже после первого триместра происходит заметное повышение фибриогена и активности VII,VIII, X и XII факторов свертывания.

Имеет место и набухание слизистой на всем протяжении респираторного тракта, что уменьшает размеры голосовой щели и требует применения для эндотрахеальной интубации трубки меньшего диаметра. Минутная вентиляция легких увеличивается примерно на 45%. Кроме того, примерно на 20% снижается функциональная остаточная емкость легких [2, с. 499].

Это обстоятельство, наряду с выраженным повышением потребления кислорода тканями, делает беременных более чувствительным к гипоксии. Из-за повышенного внутрибрюшного давления расширяются эпидуральные вены, что увеличивает опасность их травмы при катеризации экстрадурального пространства. Низкое содержание белка в ликворе повышает не связанную белками фракцию местного анестетика, что усиливает активность препарата при спинальной анестезии. В результате беременным требуется 30-50% дозы местного анестетика, обычно применяемой для небеременных [2, с. 500].

Беременная матка изменяет положение желудка, способствуя желудочному рефлюксу у беременных женщин Хотя опорожнение желудка не замедляется при беременности, при родах отмечается отчетливое торможение этой функции. Это создает ситуацию высокого риска приаспирации. В связи с этим в премедикации используют антиэметики, антациды и прокинетики (H2 – блокаторы, метоклопрамид, цитрат натрия).

Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях является принцип дефференцированного подхода, при котором учитываются характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания к оперативному родоразрешению, особенности применяемых средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние роженицы, плода, новорожденного. Оценка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный метод обезболивания. Анестезиолог и медсестра отделения анестезиологии-реаниматологии — анестезистка — постоянно находятся в составе дежурной бригады, принимающей роды.

Если дама рождает кесаревым сечением, анестезиолог разрабатывает стратегию введения наркоза, смотрит за его введением, за реакциями роженицы на анестезию в ходе операции. Если дама рождает с применением эпидуральной анестезии, ей придется познакомиться с анестезиологом за несколько дней до родов. Врач непременно изучит анамнез, поглядит результаты обследований, узнает аллергию на лекарства, подробности о хронических заболеваниях, о прошлых реакциях на наркоз. Все это необходимо, чтоб нормально подобрать вид анестезии и дозу анестетика.

Во время введения анестезии конкретно врач (не медсестра) устанавливает спинальный катетер, по которому к нервным окончаниям будет поступать лекарство. Во время установки катетера необходимо непременно слушать команды врача: не шевелиться, находиться в определенной позе, время от времени даже определенным образом дышать. Потом врач при необходимости будет добавлять лекарство.

Медсестра-анестезистка ассистирует врачу: набирает анестезию в шприц, вводит её в вену, меряет давление.

2. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА

С 30-й недели беременности будущая мама ощущает первые предвестники родов – её организм начинает готовиться к появлению малыша на свет.

Происходят первые «пробные» схватки, начинаются химические изменения для защиты от кровопотерь.

Предвестники родов у всех проявляются индивидуально: кто-то отмечает все из них, а кто-то – вообще ни одного и потом считает роды абсолютно внезапными [6, с. 124].

О том, что роды скоро начнутся, обычно свидетельствуют следующие предвестники:

1. Ложные схватки: короткие безболезненные сокращения матки по 10-15 сек.

Ложные схватки отличаются от родовых тем, что их интенсивность и частота не нарастает. Сокращения могут продолжаться несколько часов.

2. Тянущие боли внизу живота, распространенные предвестники родов. Они обычно проявляются на 32-33 неделе беременности. У беременной начинаются растягиваться связки.

3. Ноющие, ломящие боли в области лонного сочленения. Боли возникают из за того, что увеличивается таз за счет расхождения лонных костей.

4. Неприятные ощущения в области пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5. Дискомфорт в области бедер с 35-37 недели. Это малыш начинает крутить по сторонам головкой.

За 5-6 недель перед родами живот опускается.

Ребенок плотно прижмется головкой к костному ободку малого таза и его двигательная активность снижается. У вас облегчится дыхание, но могут появиться болезненные ощущения внизу живота и в ногах, потому что теперь малыш давит на мышцы, связки и нервные окончания.

6. «Созревание» шейки матки. Перед родами, где-то с 37-38 недели она до 1-2 см, начинает центрироваться, размягчается, может пропускать кончик пальца.

7. Синдром «гнездования». Один из самых приятных и хлопотливых предвестников родов. Вам будет хотеться навести порядок, сделать уборку, сшить малышу какую-то одежку или сделать игрушку.

8. Снижение массы тела на 1-2 кг. Организм освобождается от лишней жидкости в виде мочи. Сгущается кровь и увеличивается ее свертываемость для уменьшения кровопотери при родах. Среди предвестников родов также послабление «стула».

9. Отхождение слизистой пробки – за 1-2 дня перед или в день родов. Это светлые или темно-коричневые выделения количеством около 2 ст. ложек. Эта густая слизь предотвращала доступ в матку бактерий [6, с. 124].

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

Патологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки [3, с. 117].

При патологическом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности [3, с. 117].

Таким образом, патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде является отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления.

ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что после отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется:

- выраженностью клинических проявлений;

- состоянием шейки матки;

- состоянием плода;

Наличие или отсутствие преждевременного отхождения вод.

Патологический прелиминарный период необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности, потому что при патологическом прелиминарном периоде и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки не происходит.

Снятие патологического прелиминарного периода:

- медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) - нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия.

Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиков, которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил - внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

3. РАК ЯИЧНИКОВ (ПЕРВИЧНЫЙ, ВТОРИЧНЫЙ, МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ). СТАДИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Среди раков гинекологической локализации рак яичников стабильно занимает 2-е место после рака шейки матки. Смертность от рака яичников остается на 1-м месте [6, с. 281].

В настоящее время этиологические факторы злокачественных опухолей яичников достоверно не определены. Существуют три основные гипотезы.

Первая гипотеза связана с тем, что опухоли яичников возникают в условиях гиперактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего становится хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях.

Другая гипотеза основана на представлениях о «непрекращающейся овуляции» (раннее менархе, поздняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лактации). Постоянные овуляции приводят к повреждению эпителия коркового слоя яичника, что в свою очередь увеличивает вероятность возникновения аберрантных повреждений ДНК с одновременной инактивацией опухольсупрессирующих генов.

Согласно генетической гипотезе к категории лиц высокого риска относятся члены семей с аутосомально-доминантным раком молочной железы и яичников.

По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5-10% больных [6, с. 281].

Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.

Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами. В последнее время этот пик сдвинулся на 10 лет назад.

Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.

Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник.

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80-88% злокачественных опухолей этого органа. Рак возникает на фоне доброкачественных или пограничных опухолей.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро [7, с. 182].

Классификация рака яичников

1. Стадия I - опухоль ограничена одним яичником.

2. Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

3. Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

4. Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Многообразие морфологических форм - одна из причин неоднородности клинического течения рака яичников.

Локализованные формы рака яичников, как правило, остаются бессимптомными, у молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» (22%) в связи с возможностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли [6, с. 281].

У остальных пациенток симптоматика появляется в связи с распространенностью опухолевого процесса: интоксикация, похудание, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор, чередующийся с поносами, дизурические явления). Живот увеличивается из-за асцита. Может быть выпот в одной или обеих плевральных полостях. Появляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднительной из-за отсутствия характерных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим в особом внимании нуждаются пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.