93128 (Пиелонефрит у детей)

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

Медицинский институт

Контрольная работа по педиатрии

на тему:

Пиелонефрит у детей.

Выполнила: студентка гр.6331 (з)

Кондратьева Ольга

Проверил: Ройтман Е. И

Студейникова

В.Новгород

2010г

Содержание

Введение

1. Классификация

2. Этиология и патогенез

3. Патологическая анатомия

4. Острый пиелонефрит

5. Хронический пиелонефрит

6. Современные подходы к лечению пиелонефрита у детей

7. Вакцинация детей с пиелонефритом

8. Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом

Приложение

Литература

Введение

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит и гломерулонефрит являются наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все очевиднее становилось, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевой системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.

Пиелонефрит – это воспалительный процесс в почке, в который вовлекаются все ее структуры. Пиелонефрит занимает 3-е место среди причин, ведущих к хронической почечной недостаточности (состояние, при котором почка не способна выполнять свои основные функции). Девочки заболевают пиелонефритом в 5 раз чаще мальчиков, что связано с особенностями анатомического строения мочеполовой системы.

1. Классификация

По количеству пораженных почек

• Двусторонний

• Односторонний

По условиям возникновения

• Первичный

• Вторичный

По характеру течения

• Острый

• Хронический

По пути проникновения инфекционного агента

• Гематогенный

• Восходящий

• Лимфогенный

По состоянию проходимости мочевыводящих путей

• Необструктивный

• Обструктивный

2. Этиология и патогенез

Пиелонефрит - неспецифическое микробно-воспалительное заболевание одной или обеих почек, характеризующееся преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных систем.

Для развития воспаления в почке необходимо несколько факторов:

• Микробный компонент

• Изменение общего состояния организма

• Нарушение продвижения мочи по мочевым путям (так называемой уродинамики)

• Переохлаждение

Микробы могут попадать в почку различными путями:

• По кровеносным сосудам (гематогенным)

• Из мочевого пузыря по просвету мочеточника (пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

• По стенке мочеточника

По состоянию проходимости мочевыводящих путей выделяют:

• Необструктивный

• Обструктивный

Формы острого пиелонефрита

• Серозный

• Деструктивный

o Апостематозный пиелонефрит

o Карбункул почки

o Абсцесс почки

Фазы течения хронического пиелонефрита

• латентная

• гипертензивная

• ремиссия

• анемичная

• азотэмичная

• бессимптомная

Исходы острого пиелонефрита

• Выздоровление

• Хронизация процесса

Исходы хронического пиелонефрита

• Вторичное сморщивание почки

• Пионефроз

Осложнения

• Острая почечная недостаточность (ОПН)

• Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

• Некротический папиллит

• Паранефрит

• Уросепсис

Изредка встречаются такие грозные осложнения:

• апостематозный нефрит

• абсцесс

• карбункул почки.

Редкие формы пиелонефрита

• Эмфизематозный пиелонефрит

• Ксантогранулематозный пиелонефрит

Основной причиной заболевания является инфекционный агент: бактерии — кишечная палочка (наиболее часто), реже — стафилококк, стрептококк, энтерококк, вульгарный протей и др. Заболевание вызывается либо смешанной флорой (наличие нескольких возбудителей характерно для хронического пиелонефрита), либо одним возбудителем (характерно для острого процесса).

Исследования микробного пейзажа мочи у детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. - у 8%, Klebsiella pneumomae - менее чем у 2% пациентов. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) .

По материалам бактериологической лаборатории у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у "госпитальных" больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента "высеваемости" микроорганизмов из мочи. Выявить "виновный" микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом .

Воспалительный процесс сначала повреждает мозговой слой почки, а затем переходит на корковое вещество и вторично повреждает клубочки нефронов, вследствие чего может развиться почечная недостаточность.

В основном патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани почки. В зависимости от распространения инфекционного процесса интерстициальная ткань поражается первично (при гематогенном распространении инфекции) и вторично (при восходящем воспалительном процессе с чашечно-лоханочной системы).

В ряде случаев возможна локализация воспалительного процесса только в интерстициальной ткани почки, в этом случае воспалительный процесс называется интерстициальным нефритом.

Большое значение в возникновении пиелонефрита играют предрасполагающие факторы, которые приводят к нарушению уродинамики.

Внешние предраспологающие факторы:

врожденные аномалии развития мочеполовых органов (стриктура мочеточника и др.),

мочекаменная болезнь,

доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.

Кроме этого, у детей и пожилых людей серьезная роль отводится патологическим рефлюксам, особенно пузырно-мочеточниковому. Эти предрасполагающие факторы создают благоприятные условия для застоя мочи, размножения в ней микробов и распространения инфекционного агента.

Возникновение заболевания возможно при выполнении инвазивных методов обследования мочеполовой системы (цистоскопии, катетеризации и др.).

Кроме внешних факторов, приводящих к развитию заболевания, немаловажная роль отводится внутренним хроническим инфекционным процессам.

Внутренние предрасполагающие факторы:

кариес,

воспаления лор-органов,

хронический холецистит,

гнойничковые заболевания кожи,

воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы (таким как цистит, уретрит, воспаление придатков, простатит и др.).

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита у детей могут быть ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, рахит, диатезы, нефроптоз и т.д..

Некоторая соматическая патология создает предпосылки для возникновения пиелонефрита заболевания печени, туберкулез, сахарный диабет, гиповитаминозные состояния.

Большое значение при переходе острого пиелонефрита в хронический имеют протопласты и L-формы бактерий. Они появляются в результате проведения антибактериальной терапии, микроорганизмы на время лечения утрачивают свою клеточную стенку, которая может восстанавливаться после окончания курса введения медикаментов, что приводит к дальнейшему размножению бактерий. В последнее время поднимется вопрос об этиологическом значении некоторых вирусов в возникновении пиелонефрита.

В патогенезе пиелонефрита можно выделить ряд синдромов: воспалительный, уродинамических нарушений и иммуносупрессии.

Основные синдромы: интоксикация, болевой и дизурия. У детей раннего возраста в клинической картине доминирует синдром интоксикации, ди-зурические явления могут быть выражены слабо. У грудных детей быстро развиваются нарушения водно-солевого, белкового обмена, функций печени, надпочечников, ЦНС. В старшем возрасте при хроническом пиелонефрите также возможно преобладание явлений интоксикации, дизурические расстройства наблюдаются у 1/3 больных.

Обычно выделяют первичные (не связанные с нарушением оттока мочи) и вторичные пиелонефриты.

Для первичных предрасполагающими факторами являются различные стрессорные факторы, для вторичных — аномалии строения почек и нарушение оттока мочи.

Пиелонефрит может быть первичным (при отсутствии у ребенка каких-либо изменений в мочевой системе) и вторичным (при наличии изменений в мочевой системе: камни, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) односторонним и двухсторонним; острым и хроническим. В остром пиелонефрите выделяют гнойные формы, которые в основном встречаются у взрослых и характеризуются образованием в почке гнойных очагов.

3. Патологическая анатомия

Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путем, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса.

Гематогенный пиелонефрит

При гематогенном пиелонефрите воспалительные очаги расположены преимущественно в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов. Воспалительный процесс, захватывая интерстициальную ткань, повреждает главным образом тубулярную систему. При уриногенном, восходящем пиелонефрите инфекция поражает почку отдельными очагами, веерообразно, в виде клиньев, простирающихся от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего фиброза расположены участки нормальной почечной ткани. При двустороннем пиелонефрите патологический процесс в почках распространяется неравномерно, асимметрично в противоположность гломерулонефриту и нефросклерозу.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит, являясь вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой принимает диффузный характер. Интерстициальная ткань играет весьма важную физиологическую роль в межклеточном обмене веществ. После исчезновения воспалительных инфильтратов в ней не происходит истинного восстановления межуточной ткани; на месте погибших элементов почечной паренхимы развивается рубцовая ткань. Первичный и вторичный острый пиелонефрит могут протекать вначале в виде серозного, затем гнойного интерстициального воспаления. С учетом этого принято пользоваться терминами «острый серозный пиелонефрит» и «острый гнойный пиелонефрит». В то время как острый серозный пиелонефрит наблюдается в 64 %, острый гнойный — только у 36 % больных острым пиелонефритом. В стадии острого серозного воспаления почка увеличена, напряжена. Паранефральная клетчатка значительно отечна. Микроскопически в межуточной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты. Под влиянием соответствующего лечения эта стадия претерпевает обратное развитие, но серозный острый пиелонефрит может перейти и в стадию гнойного воспаления.

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — это метастатический нагноительный процесс, одна из последующих стадий острого пиелонефрита. При этом корковое вещество почки как на поверхности, так и на разрезе усеяно мелкими гнойниками, имеющими вид бисера.

Апостематозный нефрит

При апостематозном нефрите почка увеличена, серо-вишневого цвета. Околопочечная клетчатка резко отечна. После снятия фиброзной капсулы видны множественные мелкие (размером от булавочной головки до горошины) абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки мелкие абсцессы часто находят и в мозговом веществе. Микроскопически в интерстициальной ткани выявляются множественные очаги гнойного воспаления. В окружности мальпигиевых клубочков видны скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, которые расположены как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.

Апостематозный нефрит в 24 % случаев сочетается с карбункулом почки. Эти два вида гнойного поражения почки представляют собой единый патологический процесс, проявляющийся лишь в разной последовательности и интенсивности своего развития. Если для апостематозного нефрита характерны множественные мелкие абсцессы, то для карбункула почки — локализованный нагноительный очаг, отличающийся опухолевидным прогрессирующим ростом воспалительной инфильтрации без наклонности к большому абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке весьма напоминает карбункул кожи. Это обстоятельство и дало основание Israel в 1891 г. назвать данное заболевание карбункулом почки.