Отмечается, что от 25 до 50% гиперактивных детей "перерастают" этот синдром. Однако у 6-8% больных расстройства приводят к задержке психического развития, а в более старшем возрасте способствуют возникновению серьёзных психопатологических расстройств и асоциальных состояний.

У остальных симптомы различной степени тяжести продолжают оставаться и приводят к проблемам в повседневной жизни. Таких людей часто сопровождает чувство "нетерпеливости и неугомонности", импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки в течение всей жизни. Они неорганизованны и плохо контролируют свою деятельность.

В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам. Для них в большей степени, чем для здоровых сверстников, характерна склонность к правонарушениям.

В связи с этим данная патология представляет также серьёзную социальную проблему. Своевременная диагностика и лечение симптомов этого синдрома за рубежом служат превентивной мерой для снижения детской и подростковой преступности.

При снижении симптомов заболевания характерной чертой для этих людей остаётся пониженная способность к обучению и неспособность выполнять скучную, монотонную деятельность, не дающую выхода их активности.

Для профилактики подростковой преступности, алкоголизма, наркомании и в целом для обеспечения нормальной и полноценной жизни детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью необходимо уметь своевременно выявлять (до поступления ребёнка в школу) и правильно диагностировать это состояние.

ГЛАВА 4. Диагностика заболевания

1. Диагностические критерии

В связи с тем, что клинические проявления синдрома очень разнообразны, при его диагностике используются стандартные диагностические критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией. Согласно этому руководству, диагностика синдрома проводится по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность/импульсивность.

Диагностические критерии СДВГ по DSM-IV

Измерение	Признак
I. Нарушение внимания	Ребёнок не может сосредоточится, делает много ошибок из-за невнимательности. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр. Легко отвлекается на посторонние стимулы. Не может до конца закончит поставленную задачу. Слушает, но кажется, что не слышит. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания. Плохо организован. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки). Забывчив.
II. Гиперактивность/ импульсивность	Гиперактивность: Ребёнок суетлив. Не способен усидеть на одном месте. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ёрзает на своём месте). Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. Всегда нацелен на движение. Болтлив. Импульсивность: Часто начинает отвечать, не подумав и даже недослушав вопрос. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. В разговоре часто прерывает, мешает (пристаёт) к окружающим.

Для постановки диагноза необходимо присутствие 6 из 9 критериев в каждом измерении.

При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

• появляться до 8 лет;

• наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребёнка (в школе и дома);

• не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и других каких-либо нервно-психических расстройств;

• должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Для окончательной постановки диагноза обязательно проводится медико-психологическое обследование.

2. Медицинское обследование

Дети с признаками синдрома проходят общее обследование, в ходе которого врач проводит оценку состояния ребёнка, наличия отклонений в развитии, нарушений восприятия и речи, а также слуха и зрения. При наличии серьёзных отклонений у ребёнка и трудностях в постановке диагноза проводится специальное неврологическое обследование.

Постановка диагноза включает несколько моментов. Во-первых, врач подробно беседует с матерью ребёнка. Его интересует информация о том, как протекали беременность, роды, были ли нарушения, как в дальнейшем развивался ребёнок. Также очень важны сведения о развитии речи, особенностях темперамента, активности в течение дня, характере сна, поведенческих проблемах, взаимоотношениях с друзьями. Обращается внимание на наличие соматических нарушений и заболеваний, в частности, извращённого аппетита, ночного недержания мочи, энкопреза (недержание кала). Не менее важна информация о психосоциальном окружении ребёнка в семье: о состоянии взаимоотношений между родителями, об их отношении к ребёнку, наличии вредных привычек (алкоголизм, наркомания) у членов семьи, психических заболеваниях. Необходимо также иметь сведения о материальном положении семьи. Во-вторых, так как однократное наблюдение за ребёнком в поликлинике не всегда даёт врачу возможность для правильной постановки диагноза, используется специальный вопросник для родителей и педагогов (приложения 1 и 2), а также проводится подробное психологическое обследование.

3. Психологическое обследование

Психолог беседует с родителями и другими членами семьи, наблюдает за ребёнком на приёме в поликлинике, во время занятий и игр. Он старается дополнить информацию об особенностях поведения и развития ребёнка, полученную врачом. В ходе психологического обследования проводится оценка уровня развития когнитивных функций (внимания, памяти, мышления), а также эмоциональных особенностей и двигательной сферы. Обращается внимание на личностные особенности ребёнка, наличие акцентуаций (крайних проявлений) характера, оценивается степень развития школьных навыков и социальные условия жизни.

Сведения, полученные врачом и психологом в ходе обследования, позволяют выявить основные нарушения у ребёнка, оценить степень их выраженности, предположить дальнейшее развитие заболевания.

Однако окончательный диагноз ставится лишь после дифференциальной диагностики.

ГЛАВА 5. Причины и механизмы заболевания

1. О возможных причинах минимальной мозговой дисфункции

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин заболевания, окончательной ясности в этом вопросе пока не достигнуто.

Наличие органического поражения центральной нервной системы (пре- и перинатальной патологии, нейроинфекции, интоксикации, черепно-мозговой травмы) удаётся установить не у всех больных детей. Как обнаружено в последнее время, развитию заболевания способствуют наследственная предрасположенность и неблагоприятное социальное окружение ребёнка.

Все точки зрения на причину и течение заболевания можно объединить в три большие группы: биологические, психосоциальные и генетические.

Биологические факторы заболевания по времени их воздействия подразделяют на пре-, перинатальную и раннюю постнатальную патологию. К факторам пренатальной патологии могут быть отнесены токсикозы во время беременности, обострения хронических заболеваний у матери, принятие больших доз алкоголя и курение матери во время беременности, травмы в области живота, иммунологическая несовместимость по резус-фактору, попытки прервать беременность или угроза выкидыша.

На ещё не родившегося ребёнка могут повлиять и психосоциальные факторы: стрессы и психотравмы, испытываемые матерью, а также нежелание иметь данного ребёнка.

Большое значение имеет возраст родителей. На развитие заболевания влияют осложнения в родах: преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сечении. Родовые осложнения, связанные с неправильным положением плода, обвитие его пуповиной помимо асфиксии могут повлечь за собой внутренние мозговые кровоизлияния, различные травмы, в том числе плохо диагностируемые лёгкие смещения шейных позвонков.

2. Механизмы развития заболевания

В связи с разнообразием причин заболевания существует целый ряд концепций, описывающих предполагаемые механизмы его развития.

Сторонники генетической концепции предполагают наличие врождённой неполноценности функциональных систем мозга, отвечающих за внимание и моторный контроль.

Кроме генетической выделяют также нейропсихологическую теорию. У детей с синдромом отмечают отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный контроль, саморегуляцию, внутреннюю речь, внимание и оперативную память. Нарушение этих "исполнительных" функций, отвечающих за организацию деятельности, может приводить к развитию синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Существует еще множество гипотез, описывающих механизмы ММД, но окончательного ответа на вопрос о патогенезе заболевания пока не найдено.

Используемая литература

1. Брязгунов И. П., Касатикова Е. В. Непоседливый ребёнок. М.: Издательство института психотерапии, 2003.

2. Бадалян Л. О. Невропатология. М.: Просвещение, 1982.

3. Глезерман Т. Б. Мозговые дисфункции у детей. М.: Наука, 1983.

4. Заваденнко Н. Н., Петрухин А. С., Соловьёв О. И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. Церебролизин в лечении минимальных мозговых дисфункций. М.: ЭБЕВЕ, 1997.

5. Корнев А. Н. О влиянии фактора половой принадлежности на распространённость и клинические симптомы резидуально-органических поражений мозга у детей //Психика и пол у детей и подростков в норме и патологии / Под редакцией Д. Н. Исаева. М., 1986.

6. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М.: Рос. пед. агентство, 1997.

7. Кошелева А. Д., Алексеева Л. С. Диагностика и коррекция гиперактивности ребёнка. М.: НИИ семьи, 1997.

8. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997.

9. Кучма В. Р., Брязгунов И. П. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, лечения, профилактики и прогноза). М.: Олег и Павел, 1994.

10. Кучма В. Р., Платонова А. Г. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России: Распространённость, факторы риска и профилактика. М.: РАРОГЬ, 1997.

11. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: Просвещение, 1973.

12. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики "Лурия-90". М.: Знание, 1991.

13. Тржесоглава З. Лёгкая дисфункция мозга в детском возрасте. М.: Медицина, 1986.

14. Трошин В. М., Радаев А. М., Халецкая О. В., Радаева Г. М. Клинические варианты минимальных мозговых дисфункций у детей дошкольного возраста // Педиатрия. 1994. № 2.

15. Фарбер Д. А., Дубровинская Н. В. Функциональная организация развивающего мозга // Физиология человека. 1991. Т. 17, № 5.

16. Халецкая О. В., Трошин В. М. Минимальная дисфункция мозга в детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. Кормакова. 1998. Т. 98, № 9.

17. Халецкая О. В., Трошин В. М. Минимальные дисфункции мозга в детском возрасте. Нижний Новгород, 1995.

18. Цветкова Л. С. Методика диагностического нейропсихологического обследования детей. М.: Знание, 1998.

19. Ясюкова Л. А. Оптимизация обучения и развития детей с минимальными мозговыми дисфункциями. СПб: ИМАТОН, 1997.

Приложение 1

Анкета для родителей

Появились ли у ребёнка в возрасте до 7 лет следующие признаки, наблюдались ли они более 6 месяцев? Принимается только ответ "Да" (1 балл) или "Нет" (0 баллов).

№	Признаки	Баллы
	Суетливые движения руками и ногами или, сидя на стуле, извивается (у подростков может быть субъективное чувство нетерпеливости).
	С трудом остаётся на стуле при выполнении каких-либо заданий.
	Легко отвлекается на посторонние стимулы.
	С трудом ожидает очереди для вступления в игру.
	Отвечает на вопросы, не подумав и раньше, чем вопрос будет окончен.
	С трудом исполняет инструкции других.
	С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или в игровых ситуациях.
	Часто переключается с одного незаконченного дела на другое.
	Во время игр беспокоен.
	Часто чрезмерно разговорчив.
	В разговоре часто прерывает, навязывает своё мнение, в детских играх часто является "мишенью".
	Часто кажется, что не слышит, что сказано ему (ей).
	Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы дома или в классе (игрушки, карандаши, книги и другое).
	Игнорирует физическую опасность и возможные последствия (например, бежит по улице "без оглядки").
	Общее число баллов.

Если общее число баллов 8 и более, Вам необходимо показать ребёнка специалисту.

Приложение 2

Анкета для педагога

В какой степени выражены нижеперечисленные признаки у ребёнка?