139946 (Выгодные болезни и негативные терапевтические реакции в клинике сексуальных расстройств), страница 2

Проблему условно приятных/желательных расстройств менструального цикла обсуждает И. Харди [15], который отмечает, что отсутствие менструаций иногда настолько тесно связано с психогенными факторами, что аменорею подобной этиологии даже называют "тенденциозным симптомом" (" Tendenzsymptom ") [19, 21]. Так, аменорея часто наблюдается у девушек, живущих в интернатах, которые стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях. Жажда забеременеть также может привести к возникновению аменореи и, более того, ложной беременности.

Известны и психогенно возникающие нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, "тенденциозным симптомом" можно назвать "неожиданное" начало менструации перед операцией, из-за чего приходится отказываться от последней. Цитируемый автор сообщает, что известны меноррагии и метроррагии, возникающие из-за семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать сексуальной жизни.

В литературе также обсуждается возможность возникновения психогенного бесплодия [16]. Сообщается о женщинах, у которых наблюдается устойчивое сопротивление зачатию, что, по-видимому, связано с некоторой пережитой женщиной жизненной ситуацией, которая неблагоприятна для рождения и кормления грудного ребенка. Связь между такой ситуацией и бесплодием может быть более явной (например, вторичная аменорея концлагеря или тюремной больницы) или менее явной (например, в случае временного торможения овуляции, возникшего в ответ на "неестественность" метода искусственного оплодотворения).

Dimic и соавт. [18] описали случай отсутствия овуляции у женщины 31 года, которая была замужем в течение 17 лет. Она лечилась у гинеколога без заметного улучшения. Думала, что муж изменяет ей с ее сводной сестрой. Авторы обратили внимание, что ее менструальные циклы сопровождаются овуляцией, когда ситуация в семье становится спокойной и ненапряженной или когда она с мужем выезжает на длительное время. Напротив, овуляция отсутствует, когда они вновь возвращаются в круг семьи или когда семейные отношения ухудшаются.

Также называют женщин, у которых имеет место так называемое "карьерное" бесплодие. Г.Л. Христие [16] в связи с этим сообщает о "деловой" 30-летней женщине, которая обратилась к нему много лет назад по поводу первичного бесплодия. Она безуспешно пыталась забеременеть в течение нескольких лет, находясь под наблюдением ведущих гинекологов. Автор не смог обнаружить каких-либо признаков психических нарушений и в конце приема высказал предположение, что, "возможно, ее деловая карьера была тем самым стилем жизни, который внутренне конкурирует с ее сильным желанием стать матерью". Некоторое время спустя она позвонила врачу и сказала, что после их беседы решила бросить свои дела и пошла работать в местный детский сад с целью научиться ухаживать за детьми. И в тот же месяц забереме­нела. "В последующие годы, - сообщает автор - у нее еще родились дети". В заключение он отмечает, что такие истории не так уж редки в гинекологической практике. Рекомендации и соответствующее им изменение условий жизни могут облегчить возникновение беременности и сделать таких женщин способными к деторождению.

Также сообщается, что у некоторых женщин, по-видимому, имеется постоянно существующий глубокий внутренний барьер, препятствующий возникновению беременности и, возможно, неосознаваемое сопротивление появлению на свет следующего поколения и его воспитанию. В ряде таких случаев можно распознать у женщин признаки личностного инфантилизма и неспособности поддерживать глубокие зрелые интимные отношения со своим партнером [16]. Несколько авторов выявили, что у некоторых женщин представления о беременности и материнстве могут значительно нарушать их психическое равновесие ( MacLeod , 1964). Такие причинные конфликты могут возникать в раннем детстве. Эти женщины, по-видимому, испытывают сильный страх перед бере­менностью. Бесплодие возникает у них как психологическая защита от этого страха. Rubenstein (1951) рассматривает бесплодие как психосоматическую защиту от страха послеродового психоза.

Анализируя данную проблему, Г.Л. Христие [16] отмечает, что вопрос состоит в том, принадлежат ли некоторые случаи "идиопатического бесплодия" к этой категории? По его мнению, трудности диагностики в подобных случаях связаны с тем, что у женщин с генуинным психосоматическим бес­плодием признаки психических нарушений могут или вовсе отсутствовать, или быть выраженными в минимальной степени.

В связи с этим целесообразно представить соображения Roland (1973), который сообщал, что его больные, у которых имеют место психогенные компоненты бесплодия, постоянно забывают о признаках нарушения психических функций, имевших место на ранних этапах его возникновения. В некоторых случаях при использовании психоаналитических методов удается выяснить причины их бесплодия [по 16]. Benedek (1952) в связи с этим отмечал, что "эти женщины ча­сто психологически сильнее, чем женщины с аналогичными конфликтами, которые не способны подавить их, и которые, следовательно, остаются способными к зачатию. Такие женщины беременеют, с тревогой носят ребенка и имеют тенденцию давать послеродовые осложнения. Женщины, страдающие бесплодием, наоборот, могут подавить свою способность к зачатию и освободиться от тревог. В результате этого они получают возможность хорошо функционировать в других областях деятельности и даже утвердиться в желании иметь ребенка" [по 16, с. 3151.

Существует два соображения, согласно которым важно выделять женщин, у которых имеется постоянно существующий глубокий внутренний барьер, препятствующий возникновению беременности и, возможно, неосознаваемое сопро­тивление появлению па свет следующего поколения и его воспитанию. Во-первых, имеется большое число убедительных сообщений о возможности с помощью психоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии помочь им освободиться от названных установок. Во-вторых, прямая стимуляция гипоталамуса или яичников без предварительной терапии, которая может помочь успешно обойти "защитное" бесплодие, должна, исходя из теоретических соображений, сделать этих женщин уязвимыми относительно возникновения послеродовых психозов и других осложнений беременности и родов. Тот факт, что это не всегда наблюдается, скорее, характеризует наличие скрытых резервов у этих жен­щин и свидетельствует об их созревании по мере приобретения жизненного опыта, чем психологическую интуицию спе­циалиста и его способность к прогнозированию [16].

Следует отметить, что если некоторые психоаналитики строго различают НТР и сопротивление лечению [12], то другие придерживаются расширительного представления о НТР, предусматривающего включение в ее состав некоторых форм сопротивления (Reviprc J., 1936; Rosenfeld H.A., 1968). Х.С. Каштан |2] полагает, что следует проводить четкое разграничение между сопротивлением пациентов процессу терапии, с одной стороны, и ее результатам - с другой. Так, некоторые пациенты порой крайне негативно реагируют на участие в предписанных процедурах и эротических действиях, а другие - проявляют сопротивление результатам секс-терапии из-за того, что нормализация сексуальных функций активирует их тревогу и чувство вины. Поскольку сопротивление лечению и НТР имеют общие корни в своем происхождении, причины их возникновения будут нами рассматриваться вместе. Среди этих причин можно назвать следующие [2|.

При проведении лечения супруга источником негативных реакций по отношению к нему может стать боязнь супруги потерять его вследствие приобретения им нормальной сексуальной потенции и активности. Некоторые жены психологически содействуют нарушению эрекции своих мужей. Это связано с глубоко укоренившимся у них чувством неуверенности в себе. Такая женщина не считает себя достаточно привлекательной и полагает, что супруг остается с ней только из-за того, что "привязан" к ней своей "импотенцией", с которой она смирилась. Она полагает, что если муж станет активным, то бросит ее и найдет более красивую и подходящую женщину. Мотивы негативных реакций на улучшение в состоянии сексуального здоровья супруга коренятся в том, что по указанной выше причине жена сомневается в своей способности удержать его. Его сексуальные трудности и ее терпимость к ним сделали мужа зависимым. Она не уверена в том, что по мере нормализации сексуальной функции супруг не будет стремиться установить отношения с более привлекательной женщиной. В этой ситуации жена должна получить поддержку и заверения в том, что муж любит ее и что она незаменима для него.

Другим источником тревог женщины (в случае нормализации продолжительности полового акта мужчины) являются ее сексуальные трудности. Жены мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, сами могут иметь какие-то сексуальные проблемы. Однако они могут связывать их только с половым расстройством мужа. Действительно, как можно ожидать оргазма у женщины, супруг которой преждевременно заканчивает половой акт? Данная сексуальная проблема супруга долгое время служила прикрытием собственных проблем жены. Теперь, когда он может совершать половой акт достаточно долго, возникает вопрос о ее способности испытывать оргазм. Такое положение таит в себе угрозу, особенно если среди родственников существует легенда, согласно которой муж признан источником неприятностей, а жена - жертвой.

В редких случаях возможно появление защитных реакций мужчин на улучшение своих сексуальных функций. Так, на­пример, симптом преждевременной эякуляции может являться следствием неосознаваемой потребности, способом "бегства" от подавляющей, напоминающей мать женщины. Х.С. Каштан [2] также указывает, что помехой в лечении может стать неосознаваемое и неразрешенное табу на кровосмешение.

Следует отметить, что сопротивление лечению, а также НТР можно наблюдать при конверсионной (истерической) симптоматике, которая носит условно-приятный/желательный характер. Так, к нам за лечебной помощью обратилась женщина, которая жаловалась на боли в области клитора постоянного характера, по поводу которых она консультировалась у врачей-гинекологов различной квалификации (вплоть до самой высокой) в разных городах Украины. Ни один из них не нашел у нее к этому никаких органических предпосылок. При обследовании мы выявили у этой женщины наличие выраженного истерического характерологического радикала, связанную с ним лживость, плохие отношения с мужем. Сеансы гипнотерапии больше напоминали игру, в которой пациентка пыталась разыгрывать роль человека, желающего избавиться от своего страдания. У нас создалось впечатление, что она, "находясь в гипнотическом состоянии", посто­янно контролирует нашу работу. Весьма интересной оказа­лась реакция пациентки на предложение купить по рецепту совкаиновую мазь, которая, как ей было объяснено, очень быстро ликвидирует беспокоящую ее боль. На следующий после назначения этого лекарства день она заявила, что не смогла ее заказать, так как "не нашла аптеку, где это можно было бы сделать". Все это, наряду с "гастрольными поездка­ми" по Украине с демонстрацией беспокоящей ее боли, а также плохие отношения с мужем, о подробностях которых ничего не удалось узнать из-за выраженной лживости пациентки, свидетельствовало об условно-желательном характере существующего у нее расстройства, защищающего ее от сексуальных контактов с супругом.

Выгода сексуального расстройства для женщин может стать и на пути попыток нормализации их оргазма. Подавленный пациенткой оргазм может быть полезен ей, так как служит орудием манипуляции, направленной на достижение несексуальных целей. Упрекая мужчину в своей сексуальной неудовлетворенности, она, по сути, индуцирует у него компенсаторное поведение. С.С. Либих и В.И. Фридкин [9] отмечают, что "в таких случаях оргазм у женщины иногда возможен, но как поощрение за нужное жене поведение (за подчинение в борьбе за лидерство, за подтверждение мужем любви и заботы, за то, что алкоголик "исправился и перестал пить" и т.д.)" [цит. по 1, с. 23].

Нами ранее отмечалось [5], что отсутствие оргазма у женщины может быть выгодно ей по той простой причине, что, упрекая мужа в неспособности удовлетворить ее сексуально, она тем самым обосновывает свою потребность в сексуальных несемейных контактах и оправдывает их. Поэтому своим поведением она может приводить к появлению у мужа сексуального расстройства. Приведем пример, демонстрирующий высказанную нами мысль.

Больной Г., 30 лет, женат, обратился в связи с имеющимися у него сексуальными нарушениями. В процессе обследования ему был поставлен диагноз невроза ожидания (неудачи) и выявлена акцентуация характера по тревожно-мнительному типу. Помимо этого, оказалось, что супруга ему неверна, и это чрезвычайно угнетает пациента. Была вызвана жена больного. Как оказалось, она увлеклась молодым мужчиной, испытывает к нему сильное половое влечение, помышляет оставить мужа и сойтись со своим любовником. Вместе с тем этот мужчина интересуется ею постольку-поскольку и можно сказать, что инициатива их встреч почти полностью исходит от нее. Учитывая этот факт, хорошее отношение му­жа к ней (он продолжает ее любить), а также наличие у супругов общего сына, жене пациента было предложено гипнотическое воздействие для ликвидации влечения к любовнику. Она согласилась на это после длительных колебаний и настойчивых уговоров со стороны больного, так как это влечение являлось для нее определенной ценностью, тем более что оно было довольно сильным. Справедливости ради следует отметить, что на это воздействие мы шли не весьма охотно, так как одним из главных показаний к вмешательствам данного рода следует считать желание пациента избавиться от влечения, которое, по его собственному мнению, стало ему в тягость. В данном случае наше воздействие больше несло экспериментальную нагрузку. Вместе с тем, поскольку согласие жены больного, в конце концов, все же было получено, мы провели ей гипносуггестивное программирование, направленное как на ликвидацию привязанности, влечения к любовнику, так и на возникновение хорошего отношения к мужу, его привлекательности для нее и чувства любви по отношению к нему. Во время проведения сеанса пациентку удалось погрузить мини­мум во вторую стадию гипнотического состояния по Форелю. После проведения этого одного сеанса, как выяснилось впоследствии, когда пришел наблюдавшийся нами больной, жена разительно изменила свое поведение в желательную для него сторону. В течение недели она хорошо относилась к мужу, говорила, что любит его, начала хорошо готовить пищу и вообще проявляла по отношению к нему различные знаки внимания. Однако спустя неделю все вернулось на круги своя. Следует отметить, что во время этой благоприятной для пациента недели его сексуальные функции (так же, как и общее самочувствие) улучшились, однако после восстановления прежнего психологического климата вновь произошло их ухудшение. Изменилось и поведение супруги во время интимной близости. Так как одним из главных факторов, который "развязывал " ей руки и оправдывал ее измены, была девальвация сексуальных качеств мужа, то во время интимной близости она вела себя манипулятивно. С целью избежать разрядки, чтобы было в чем упрекнуть мужа, она в предварительном периоде не давала себя целовать, так как в этих случаях быстро возбуждалась и "заканчивала"раньше, чем супруг. Запрещая же ему делать это, она добивалась тем самым, что оргазм у нее так и не наступал.