121584 (Конфиденциальность в американской психиатрии), страница 2

«Когда это, должен с удивлением спросить человек, психотерапевт стал играть такую незаменимую роль в сохранении психического здоровья граждан?», - задает вопрос судья Верховного Суда США Antonin Scalia и продолжает: « На протяжении длительного времени люди справлялись со своими трудностями, обсуждая их, inter alios, с родителями, братьями, сестрами, лучшими друзьями, барменами – ни одному из них не было даровано право отказа от дачи свидетельских показаний в суде. Спросите обычного человека: « В каком случае Ваше психическое здоровья пострадало бы более – если бы Вам не разрешили увидеться с психотерапевтом или если бы не разрешили получить совет от Вашей мамы?». У меня мало сомнений в том, каким был бы ответ. В то же время нет специальной привилегии, устанавливающей конфиденциальность в отношениях: мать – ребенок.

Насколько вероятно, что страх раскрытия информации в процессе судебной тяжбы удержит человека от обращения за психологической консультацией или от того, чтобы быть правдивым в процессе такой консультации? Суд уверенно заявляет, что привилегия, во всяком случае, не приведет к большим ограничениям объема доказательной информации, т.к. « многие из желательных доказательств, к которым тяжущиеся стороны ищут доступ…вряд ли появились бы». Если это так, как же тогда случилось, что психотерапия процветала и до изобретения «психотерапевтической привилегии»? Что же, все те годы пациенты платили деньги психотерапевтам за собственную ложь?… Аргументация суда относительно того, что право занимающегося психотерапией социального работника на отказ раскрывать в суде конфиденциальные сведения о пациенте заслуживает признания, еще менее убедительна… Лицензированный психиатр или психолог являются специалистами в области психотерапии, и это может быть достаточным основанием … для … поощрения пациентов обращаться за психотерапевтической помощью к ним, а не к раввину, христианскому священнику, семье или друзьям…. Обладает ли социальный работник, по крайней мере, более высокой степенью мастерства, чем, например, раввин или христианский священник? Я не знаю, также как и суд…Karen Bayer являлась «лицензированным клиническим социальным работником» в штате Иллинойс, [где для такого звания] необходима «степень мастера в области социальной работы, полученная в аккредитованном образовательном учреждении» и «3000 часов успешного клинического профессионального опыта под наблюдением руководителя». Неясно, требует ли степень в области социальной работы какой- либо подготовки в области психотерапии. «Клинический профессиональный опыт», по-видимому, придаст некую подготовку, но лишь чрезвычайно общего свойства…

Другое важное различие между психиатрами и психологами с одной стороны и социальными работниками с другой состоит в том, что первые – профессионалы [в психотерапии] и, консультируя пациентов, не занимаются ничем другим, кроме психотерапии. Социальные работники, с другой стороны, беседуют с людьми по множеству поводов. Используемое в штате Иллинойс определение «лицензированный социальный работник» - следующее: «лицензированный социальный работник» - лицо, имеющее лицензию, разрешающую заниматься социальной работой, что включает в себя оказание социальных услуг отдельным лицам, группам лиц или обществу в любой одной или более сферах деятельности: работа с неблагополучными семьями или лицами, нуждающимися в поддержке, с социальными группами, организациями, оказывающими социальную помощь, научные исследованиях в области социальной работы, управление оказанием социальной помощи или обучение в области социальной работы»

Таким образом, применяя вариант психотерапевтической привилегии к социальному работнику, необходимо будет определить, предоставлялась ли информация социальному работнику как психотерапевту или как администратору, отвечающему за оказание социальной помощи, общественному организатору и т.д. Хуже того, если привилегия будет давать желаемый результат (и не будет водить в заблуждение пациента), для социального работника, оказывающего помощь лицу, нуждающемуся в материальной или психологической поддержке, в процессе беседы с таким человеком, вероятно, потребуется уведомлять [собеседника ], какая часть беседы покрывается привилегией конфиденциальности, а какая нет» (17).

Привилегия конфиденциальности в уголовном процессе

Как обстоит дело с привилегией конфиденциальности в системе: врач-пациент при рассмотрении американскими судами уголовных дел? Может ли психиатр или психотерапевт быть принужден раскрыть в суде, вопреки своему желанию и желанию своего пациента, конфиденциальную информацию о пациенте в случае, если данный пациент является обвиняемым в уголовном деле? Может ли психиатр или психотерапевт отказаться сообщить суду, рассматривающему уголовное дело, конфиденциальные сведения о пациенте, если сам пациент не возражает против раскрытия такой информации?

Отвечая на последний вопрос, отметим, что, поскольку ущерб в результате принудительного раскрытия конфиденциальной информации наносится не психотерапевту, а пациенту, основная цель создания привилегии: психотерапевт- пациент состояла в том, чтобы защитить право пациента на конфиденциальность. Привилегия, таким образом, принадлежит пациенту, а не психотерапевту, и если пациент заявляет о своем решении воспользоваться привилегией, психотерапевт не может быть принужден раскрывать информацию о пациенте. И наоборот, если пациент отказывается от привилегии, психотерапевт не может отказаться давать показания в суде, ссылаясь на эту привилегию (18).

Пациент может отказаться от привилегии двумя путями: (а) не воспользовавшись ею, (б) делая свое психическое состояние важным элементом своих заявлений - например, заявляя о своей невменяемости (19).

В связи с этим возникает вопрос, который, впрочем, для российских судебных психиатров представляет пока что (и, судя по всему, будет представлять ближайшие лет десять, а то и больше) лишь теоретический интерес: может ли обвиняемый, ссылающийся на свою невменяемость, запретить обследовавшему его психиатру давать показания в суде относительно его психического состояния в том случае, если этот психиатр был приглашен самими обвиняемым (и, следовательно, его услуги оплачивались стороной зашиты)?

В деле: People v. Edney (1978) один из психиатров, приглашенных стороной защиты для оценки психического состояния обвиняемого в период совершения им правонарушения, пришел к заключению, не только не помогающему, но явно подрывающему возможность защиты убедить присяжных в невменяемости обвиняемого. Апелляционный суд Нью-Йорка, указав, что обвиняемый, принимая решение осуществлять защиту на основании невменяемости, автоматически отказывается от привилегии: врач- пациент,[12] разрешил стороне обвинения допросить (вопреки возражениям защиты) данного психиатра относительно психического состояния обвиняемого (20).

Через три года суд в другом штате, рассматривая подобный вопрос, пришел к прямо противоположному заключению (21). Апелляционный суд штата Мэриленд в деле: State v. Pratt ( 1979) решил, что психиатр, первоначально нанятый адвокатом обвиняемого для подготовки зашиты на основании невменяемости, не может быть вопреки возражениям стороны защиты допрошен в суде стороной обвинения относительно психического состояния обвиняемого, т.к. это нарушает привилегию: адвокат- клиент[13].

В тех штатах, где привилегия не разглашать в суде сведения, полученные врачом в процессе психотерапии, применяется в уголовном процессе, ее объем может требовать юридической интерпретации. Что касается информации, сообщенной пациентом словесно (устно или письменно), вопросов не возникает. С невербальной информацией не все так просто. Должна ли, например, привилегия конфиденциальности распространяться на информацию, полученную врачом в результате наблюдения за пациентом в ходе беседы с ним?

В деле People v. Doe (1981) психиатр, ссылаясь на привилегию конфиденциальности, отказалась отвечать в суде, видела ли она когда-либо изображенного на предъявленном ей рисунке человека, хотя у суда имелись независимые доказательства, что человек, о котором идет речь, поступал в психиатрическое отделение, где работала психиатр. Суд решил, что право психиатра не разглашать информацию о пациенте относится лишь к той ее части, которая была передана пациентом в словесной форме, тогда как информация, получаемая психиатром в результате наблюдения за пациентом в процессе беседы с ним, не охватывается привилегией: психиатр-пациент (22).

Американская психиатрическая ассоциация предложила включить в привилегию: психиатр-пациент всю конфиденциальную информацию, в том числе и факт, что данный человек является или являлся ранее пациентом психиатра (23).

История болезни как конфиденциальный и неконфиденциальный документ

Когда речь идет о частнопрактикующем психиатре, работающем в собственном офисе, привилегия: психиатр-пациент обычно защищает в равной мере и конфиденциальность беседы с пациентом, и конфиденциальность записей психиатра о пациенте в медицинской карте. Однако если психиатр работает в стационаре, где к медицинской документации обычно имеет доступ по крайней мере несколько человек из числа медицинского персонала, часть судов отказывается признавать конфиденциальными сведения о пациенте, содержащиеся в стационарной истории болезни (24).

Суды, придерживающиеся противоположной точки зрения, склонны рассматривать медицинских сестер психиатрического стационара как представителей лечащего врача и распространяют на них привилегию: психиатр-пациент (25).

Незначительное число американских судов не признает в принципе конфиденциальность отношений между пациентом и лечащим его специалистом в области психического здоровья, если пациент находится, а специалист работает в психиатрической больнице, финансируемой и управляемой штатом (26). Такие суды рассматривают истории болезни психиатрических больниц штатов либо как неконфиденциальные документы штата, либо как документы, конфиденциальность которых регулируется законодательными актами о государственных документах. В результате - для раскрытия конфиденциальной информации, содержащейся в медицинской карте пациента психиатрического стационара, требуется согласие штата, а не самого пациента (27).

Информационные технологии и конфиденциальность

На протяжении последних 15 лет произошли фундаментальные изменения в системе оказания медицинской помощи в США[14]. Информационные технологии стали неотъемлемой частью американской медицины. В 1997 г., например, когда ни в одном из 20 отделений одной из самых старых в России психиатрических больниц (Тамбовская) не было ни одного компьютера, различные медицинские учреждения в США потратили только на приобретение продуктов программного обеспечения, систем диагностики, хранения электронных данных 15 млрд. долларов (28).

Что касается вопроса, помогают или препятствуют новые информационные технологии сохранению конфиденциальности, один из ведущих американских экспертов в области конфиденциальности медицинской информации, ответил: « и да, и нет» (29). Активно разрабатывающиеся электронные истории болезни во многих отношениях могут быть удобнее и надежнее бумажных, в частности, появляется возможность легко и эффективно контролировать доступ к ним лишь указанных лиц. В то же время потенциальная возможность передачи огромного количества конфиденциальной информации с колоссальной скоростью практически неограниченному числу адресатов порождает серьезные проблемы, относящиеся, впрочем, скорее к сфере информационной безопасности, чем конфиденциальности.

Список литературы

World Medical Association Medical Ethics Manual. Ferney-Voltaire Cedex, France, WMA 2005, at 51. http://www.wma.net

APA: The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, 2001 Edition (includes November 2003 amendments), http://www.psych.org

Ibid.

Ibid, item 9 .

Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at 305-306

Ibid. at 306

Ibid.

Doe v. Roe: Supreme Court, New York County, 1977. 93 Misc. 2d 201, 400 N.Y.S. 2d 668.

Ibid.

Ibid

Waltz J, Inbau F: Medical Jurisprudence. New York, MacMillan, 1971, at 320-322

Ibid. at 364

Ibid. at 365

Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 344-345

Jaffee v. Redmond: Supreme Court of the United States, 1996. 518 U.S. 1, 116 S.Ct.1923, 135 L.Ed. 2d 337

Ibid.

Ibid

Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 361

Ibid

People v. Edney: Court of Appeals of New York, 1976. 39 N.Y.2d 620, 385 N.Y.S. 2d 23, 350 N.E.2d 400

State v. Pratt: Court of Appeals of Maryland, 1979. 284 Md. 516, 398 A2d 421

Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 356

Ibid

Ibid at 357

Ibid.

Ibid.

Ibid

Mental Health: A Report of the Surgeon General, DHHS, 1999, Ch.7. http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/loc.html#chapter7

Ibid

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.npar.ru/