95145 (Туберкулез у детей и подростков)

Туберкулез у детей и подростков

Елена ОВСЯНКИНА

Проблемы противотуберкулезной помощи детям тесно связаны со сложившейся эпидемической ситуацией, которая в России с 1991 г. остается напряженной, несмотря на стабилизацию в последние годы. Анализ причин этой ситуации убедительно продемонстрировал, что борьба с туберкулезом - это не только медицинская проблема, во многом она определяется социальными условиями жизни общества, семьи. Семья как часть общества не может быть в стороне от этих проблем. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что ответственность за здоровье ребенка несут родители, с другой стороны, наиболее часто источником заражения детей являются члены семьи.

Также следует учесть, что наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в группе населения 20-40 лет (детородный возраст). Социальный статус, уровень медицинской грамотности семьи во многом определяют вероятность развития туберкулезной инфекции у детей. Более 60% детей, заболевших туберкулезом, - из семей с различными социальными проблемами (социально дезадаптированные семьи и семьи медико-социального риска).

Как российские, так и иностранные авторы отмечают, что улучшение условий жизни и изоляция источника инфекции - наиболее эффективные средства для уменьшения распространенности туберкулеза в обществе.

Кроме того, рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Российской Федерации, а затем стабилизация показателя на высоком уровне являются свидетельством того, что сложившаяся и успешно себя зарекомендовавшая в период спада эндемии система противотуберкулезных мероприятий не дает должного эффекта в условиях ее роста. По всем разделам фтизиатрии детского и подросткового возраста есть проблемы, решение которых напрямую связано с новыми подходами к организации противотуберкулезных мероприятий, разработкой новых, научно обоснованных методов профилактики, выявления и диагностики, лечения туберкулеза.

В профилактической работе приоритетными являются направления как по специфической (иммунизация вакциной БЦЖ и превентивная химиотерапия), так и по неспецифической (санитарно-просветительная работа) профилактике туберкулеза. Это звенья одной цепи, так как профилактическая противотуберкулезная работа проводится со здоровыми детьми и будет эффективна при создании у родителей потребности в ней, иначе неизбежен геометрический рост отказов от нее.

Образовательные программы для населения должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего, они должны быть адаптированы на различные социальные и возрастные группы населения, а также на здоровых и больных туберкулезом. К участию в проведении образовательных программ должны привлекаться те группы населения, которые способны нести достоверную информацию, полученную от специалистов, занимающихся этой проблемой, в массы: учителя, воспитатели, журналисты, видные общественные деятели и ученые. Материалы, используемые для подготовки образовательных программ, должны быть краткими, информативными и доступными в изложении. Существенное значение имеют их наглядность и позитивный характер.

Вакцинация против туберкулеза является обязательной или рекомендуется во многих странах мира. В государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях, и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом. Вакцинация против туберкулеза в России является приоритетным методом среди профилактических противотуберкулезных мероприятий среди детей. Отмена вакцинации как массового мероприятия возможна при риске первичного инфицирования микобактериями (МБТ) менее 0, 1%. У нас в стране ежегодный риск первичного инфицирования колеблется в среднем от 1, 5 до 2%, поэтому нельзя в настоящее время менять условия проведения этого мероприятия во избежание резкого увеличения заболеваемости, прежде всего детей раннего возраста.

К сожалению, родители определяют свое отношение к профилактическим противотуберкулезным мероприятиям на основании материалов в средствах массовой информации, которые представлены не специалистами в области фтизиатрии. О низкой мотивации населения к элементарным мерам защиты от инфекции свидетельствует и дискуссия в средствах массовой информации о целесообразности вообще любой вакцинации. В результате в последние годы ухудшается эффективность профилактики туберкулеза и отмечается рост числа отказов родителей от противотуберкулезных мероприятий, назначаемых детям.

Так, в Москве ежегодно снижается охват вакцинацией здоровых новорожденных при выписке из родильных домов и отделений (2009 г. - 86, 8%; 2008 г - 88%;

2007 г. - 88, 7%). Это обусловлено ежегодным увеличением числа отказов родителей от вакцинации здоровых новорожденных в родильных домах (2009 г - 5065 человек;

2008 г - 3465; 2007 г - 2481) и детских поликлиниках (2009 г. - 5020; 2008 г. - 4422; 2007 г. - 3528). В результате этого к 2009 г. доля не вакцинированных новорожденных из-за отказа родителей выросла до 3, 2%.

Сомнения, как правило, связываются с высокой заболеваемостью детей туберкулезом, несмотря на вакцинацию, и возникновением осложнений на иммунизацию вакциной БЦЖ. Родители отказываются от вакцинации и туберкулинодиагностики своих детей согласно ст. 21 Конституции РФ и не несут при этом никакой ответственности перед обществом в случае заболевания ребенка туберкулезом из-за невыполнения назначений врача.

В то же время история иммунизации вакциной БЦЖ свидетельствует о высокой эффективности этой прививки. Так, в 1961 г. (до введения в практику массовой иммунизации новорожденных) в СССР было зарегистрировано около 4 тыс. случаев туберкулезного менингита у детей. В 1981 г. в СССР было зарегистрировано 222 случая. В России, несмотря на напряженную эпидемическую ситуацию начиная с 1991 г., ежегодно выявляется от 40 до 20 случаев туберкулезного менингита.

В настоящее время в России эффективность иммунизации вакциной БЦЖ, кроме низкой частоты случаев туберкулезного менингита, подтверждается структурой клинических форм впервые выявленного туберкулеза. У иммунизированных вакциной БЦЖ детей даже в случаях заболевания туберкулезом течение болезни легче.

Что касается осложнений, то большая их доля легко устранима и обусловлена техническими погрешностями при проведении иммунизации средним медицинским персоналом. Это требует изменений в организации обучения медицинских сестер вакцинации БЦЖ. Обучение должно проводиться на базе медицинских учебных заведений или в специализированных центрах, имеющих лицензию на преподавательскую деятельность. Подготовка преподавателей и программа обучения должны быть единообразны. Причины развития более тяжелых осложнений, таких как БЦЖ-оститы, требуют научных исследований. Кроме того, заключение о диагностике БЦЖ-остита должно основываться только на принципах доказательной медицины (прежде всего выделение штамма БЦЖ при типировании МБТ из диагностического материала, отрицательный результат на Диаскинтест, диагностированный первичный иммунодефицит). Диагностика БЦЖ-остита только с учетом раннего возраста ребенка и отсутствия контакта с больным туберкулезом могут привести к гиподиагностике костного туберкулеза.

С целью уменьшения вероятности осложнений, обусловленных реактогенностью вакцины, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 673 от 30.10.2007 для вакцинации всех новорожденных должна использоваться только вакцина БЦЖ-М (ослабленная по сравнению с БЦЖ), за исключением территорий, где заболеваемость населения в целом превышает 80 на 100 тыс. населения, и при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. В этих случаях вакцинация проводится вакциной БЦЖ.

Что касается выявления больных туберкулезом, то оно должно быть своевременным. Только в этом случае удается обеспечить высокую эффективность лечения и предупреждения распространения инфекции. В проблеме выявления туберкулеза наиболее значимыми являются работа в очагах туберкулезной инфекции и туберкулинодиагностика.

Несмотря на имеющиеся приоритеты эпидемического надзора туберкулеза и обязательную вакцинацию БЦЖ всех здоровых новорожденных, сохраняется высокий риск заболевания детей из очагов туберкулезной инфекции, особенно если заболел взрослый из близкого окружения ребенка. Своевременное выявление и полноценное лечение бациллярных больных туберкулезом наиболее эффективно улучшает эпидемическую ситуацию в регионе и тем самым уменьшает инфицированность детского населения и случаев заболевания детей и подростков, поэтому является наиболее оптимальным для современных программ оказания противотуберкулезной помощи детям, наряду с методами профилактики.

Анализ сведений о 1746 детях и подростках, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах Москвы по контакту с больным туберкулезом, позволил выделить факторы риска, способствующие развитию туберкулеза. Ведущее значение имеет степень эпидемической опасности очага с учетом бактериовыделения у источника инфекции. Высокую эпидемическую опасность представляют бациллярные очаги. Среди заболевших из очага туберкулеза (120 человек) контакт с больным бактериовыделителем установлен у 100 человек (83, 3%). При этом чаще отмечался контакт в семье (80%), в 20% случаев контакт родственный продолжительный, в единичных случаях - случайный. Доля заболевших детей и подростков из небациллярных очагов составила 16, 7%.

Для реализации эпидемического фактора риска имеют значение факторы, влияющие на защитные силы организма: социальные - проживание в социально проблемных семьях; медико-биологические - отсутствие иммунизации вакциной БЦЖ у детей и ограниченный срок ее эффективности (в среднем 5 лет после проведенной прививки); наличие хронических и сопутствующих заболеваний.

Высокую вероятность развития заболевания у лиц из очагов туберкулезной инфекции также определяют дефекты организационно-методической работы в очагах (неизвестные противотуберкулезной службе очаги туберкулезной инфекции, выявление источника инфекции по заболевшему ребенку или выявление случаев заболевания детей и подростков одновременно с заболевшим взрослым; нарушение сроков обследования и низкое качество применяемых методов диагностики).

Большое значение имеет особенность мегаполиса: у 2/3 впервые заболевших детей из семейных очагов инфекции источник заражения проживает отдельно от контактирующих с ним лиц, но общается с ними, или зарегистрирован по другому адресу, но проживает вместе с ребенком. Заражение детей происходит из-за отсутствия изоляции или формальной изоляции больного, прежде всего в бациллярных очагах.

Заболеваемость детей связана с проблемами миграции, а также с особенностями характеристики семьи: семья «коренных» москвичей, семья «новых» москвичей (регистрация в Москве до 10 лет) и семья лиц БОМЖ или нелегальных мигрантов, проживающих без регистрации. Во всех группах семей вероятность развития туберкулеза связана с наличием контакта с больным туберкулезом, но вероятность его обусловлена разными дополнительными факторами.

В первой группе семей вероятность контакта обусловлена чаще всего социально-проблемными условиями жизни (семьи алкоголиков, наркоманов, лиц, освобожденных из мест заключения) и, соответственно, низкой санитарной грамотностью родителей, неадекватным отношением к собственному здоровью и здоровью детей.

Во второй группе семей вероятность контакта с больным туберкулезом возрастает за счет расширения границ понятия «семья», так как значительная часть детей, заболевших туберкулезом, имели контакт с больными туберкулезом родственниками во время поездок на родину или при посещении родственниками этих семей в Москве.

В третей группе семей вероятность развития заболевания у детей обусловлена высокой частотой социальной дезадаптации, неустроенным бытом, отсутствием плановой медицинской помощи.

Последняя группа семей является неконтролируемым резервуаром туберкулезной инфекции, заболевание выявляется при обращении за медицинской помощью с выраженной клиникой болезни.

Представляет интерес оценка эпидемической опасности очагов с учетом устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции. В настоящее время почти в половине случаев у источников инфекции МБТ выявляется устойчивость к противотуберкулезным препаратам.

Результаты исследований свидетельствуют, что вероятность развития туберкулеза у контактирующих лиц в очагах при выявлении устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции в 3, 4 раза выше, чем в очагах без устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции. При этом вероятность развития распространенных процессов соответственно выше в 4, 4 раза. Полное или частичное совпадение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и заболевшего в очаге ребенка/подростка наблюдается в 60-75% случаев.

Особый интерес представляют очаги, где источник инфекции выделяет МБТ, устойчивые одновременно к наиболее активным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость - МЛУ). Следует обратить внимание на то, что очаги смерти и очаги с повторными случаями заболевания в 53, 8 и 38, 5% соответственно являются очагами с МЛУ МБТ у источника инфекции.

Результаты научных исследований свидетельствуют о высокой (60-70%) частоте развития у контактирующих с такими источниками инфекции детей и подростков туберкулеза с МЛУ МБТ. Это, как правило, тяжелые, осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений.

Одним из возможных мероприятий по предупреждению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ (ЛУ МБТ) у детей и подростков является выделение очагов с ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам, особенно с МЛУ МБТ, в самостоятельную группу. При этом необходимо усилить эпидемический режим, включая обязательную изоляцию больного от контактирующих лиц на весь период бактериовыделения у источника инфекции. При наличии ЛУ МБТ у источника инфекции изоляция является ведущим фактором профилактики туберкулеза у контактирующих лиц и более эффективна, чем проведение превентивного лечения без учета устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и без разобщения с ним контактирующих лиц.

Отсутствие обязательной изоляции контактирующих детей и подростков из-за отказов родителей (законных представителей детей) при высокой эпидемической опасности очагов с ЛУ МБТ, что подтверждается высокой заболеваемостью детей из этих очагов, необходимо рассматривать как нарушение прав ребенка - заведомое оставление в опасности. За заболевание детей в этих случаях родители должны нести ответственность по закону, вплоть до лишения родительских прав.

В условиях напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу особого внимания требуют вопросы раннего выявления заболевания. Основными методами выявления или ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков являются туберкули-нодиагностика и проверочные флюорографические обследования, проводимые с 15-летнего возраста. Микробиологические методы выявления туберкулеза в данных возрастных группах не являются столь актуальными, как среди взрослых, отходят на второй план и чаще всего применяются для подтверждения туберкулеза при наличии клинико-рентгенологических признаков заболевания.