94706 (Вопросы про поносы)

Раздел книги профессора Храмова Ю А “Основы диагностики синдромов внутренних болезней с иллюстрациями. Гастроэнтерология”, САМИЗДАТ, 2008 г , 12 авт. листов.

Боли в животе. Алгоритм оценки степени риска

Для возникновения Боли в животе имеются многообразные причины. Это один из самых частых признаков большого числа заболеваний. В брюшной полости человека находиться много различных органов, сосудов, нервных сплетений и лимфатических путей. Поэтому не просто выяснить точную причину болей в животе.

Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) предложили анкетный опросник для выявления болей в животе при скрининге пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эта анкета может использована для первоначальной, предварительной оценки состояния пациента и, в дальнейшем, для контроля течения болезни. Считаю, что анкету можно использовать и у пациентов, которым противопоказана гастрофиброгастроскопия.

Признаки, включенные в анкетный опрос: (1) боль в животе; (2) в верхних брюшных квадрантах поверхностно; (3) в верхних брюшных квадрантах глубокая боль; (4) боль в животе перед приёмом пищи ( на тощак);(5) боль в животе в ночное время ; (6) рвота; (7) тошнота; (8) отрыжка воздухом; (9) кислая отрыжка; (10) изжога; (11) чувство жжения в животе; (12) потеря аппетита.

Серьезность признаков Число баллов

Нет ощущений 1

Легкие значения 2

Умеренные по силе 3

Сильные 4

Нестерпимо сильные 5

СУММА= (указывается для всех 12-ти признаков). Интерпретация: - минимальный уровень значимости- 12 ; максимальный уровень значимости – 60. * Чем выше уровень, тем более серьезны признаки расстройств.

* Нижний предел предлагается выбирать как > = 16 баллов.

* Чувствительность анкеты составляет при > = 16 баллах- 82 % ; специфичность 83 %; коэффициент корреляции - 0.89.* Альфа Cronbach'a (=внутренняя однородность признаков) - 0.82.

Существует также шкала оценки важности симптомов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Признаки, оценивающие значимость симптомов (GSRS), систематизированы на основе интервью больных и экспертов, шкала состоит из 15 пунктов. Такая шкала может быть применима как при первичном скрининге заболеваний ЖКТ, так и при стандартизованной оценке динамики некоторых заболеваний. Она полезна и для сравнения эффективности различных терапевтических мероприятий.

Признаки и симптомы:

(1) боль в области живота: эпизоды субъективного дискомфорта, тяжесть и/или боли.

(2) изжога: загрудинный дискомфорт и/или ощущения жжения.

(3) кислая отрыжка: внезапные отрыжки кислым.

(4) ощущения сосущих болей в эпигастрии: боли в эпигастрии исчезают(облегчаются) приемом пищи и\или антацидов.

(5) тошнота и рвота: тошнота увеличивающаяся до рвоты.

(6) урчание : наличие урчания в животе.

(7) вздутия живота: частота, интенсивность вздутий и отхождения газов.

(8) отрыжка: частота и интенсивность.

(9) увеличение газоиспусканий: частота и особенности отхождения газов.

(10) уменьшенные порции однократного стула: качество и частота стула.

(11) увеличение выделений стула: увеличение частоты и характеристика стула.

(12) свободная дефекация: описание акта дефекации.

(13) трудности при дефекации: описание особенностей дефекации.

(14) внезапные позывы к дефекации: уточнение ситуации сообщения о срочной потребности в очистке и чувство неполного контроля и неспособности управлять желанием к дефекации.

(15) чувство неполной эвакуации: дефекация с напряжением и\или чувством неполной эвакуации стула.

Рейтинг признаков построен на основании на узнаваемых пациентом факторов, типа интенсивности, частоты, продолжительности, состояния облегчении и др.

Следует помнить: * Частоту актов дефекации (уменьшение, увеличение) необходимо отличать от последовательности.

*Последовательность стула оценена независимо от чувства полной\ неполной эвакуации.

Показатели, признаки Данные Баллы

1. Боли в животе

Не бывает или очень редко, само проходящие 0

Случайные боли и боли, возникающие в связи

с некоторыми социальными действиями. 1

Длительные и неприятные боли и\или боли с

необходимостью просьб о помощи и

ограничивающие многие социальные действия 2

Серьезные или нестерпимые боли с ограничением

всех видов социальных действий 3

2. Изжога Нет или редкая и проходящая изжога 0

Вызывает дискомфорт, но быстро проходит 1

Частые эпизоды длительного дискомфорта;

необходима помощь для облегчения 2

Постоянный дискомфорт, облегчается только

с помощью антацидов 3

3. Изжога с кислой Нет или редкая 0

отрыжкой Эпизодическая, беспокоящая 1

Регулярная два раза в день или чаще 2

Много раз в день; само проходящая

или с помощью антацидов 3

4. Тяжесть и боли в эпигастрии

Нет или очень редко 0

Периодический дискомфорт короткой длительности;

не требуется использование антацидов 1

Частые длительные эпизоды, требующие

приема пищи или антацидов 2

Длительный, постоянный дискомфорт,

требующий приема пищи и антацидов

между приемами пищи 3

5. Тошнота и рвота Нет тошноты 0

Периодически тошнота короткой длительности 1

Частая длительная тошнота ( но без рвоты) 2

Продолжительная тошнота, иногда с рвотой 3

6. Урчание Нет или очень редко и кратко 0

Короткие периодические, беспокоящие периоды 1

Частые и длительные эпизоды, иногда заканчивающиеся рвотой 2

Длительные мучительные эпизоды, мешающие работать 3

7. Напряжение мышц живота

Нет или быстро проходящее 0

Периодический дискомфорт короткой длительности 1

Частые и длительные эпизоды 2

Длительные приступы, мешающие работать 3

8. Отрыжка Нет или быстро проходящая 0

Эпизодически беспокоящая отрыжка 1

Отрыжка частая, мешающая работе и встречам с людьми 2

Очень частая отрыжка 3

9. Избыточное вздутие живота

Не отмечается 0

Периодически возникает, длительность кратковременная 1

Частые и продолжительные эпизоды, стесняющие

социальную активность 2

Очень частые эпизоды,мешающие работе и отдыху 3

10. Уменьшение частоты дефекаций

Нет или очень редкие и быстро проходящие 0

Через каждые 3 дня 1

Через каждые 5 дней 2

Через каждые 7 дней или реже 3

Где: уменьшенная или увеличенная частота стула используется в интервалах времени в сравнении с прошлыми ( 0,5 – 1 год) промежутками.

Интерпретация: минимальная сумма = 0; максимальная сумма = 39. При 3 – 13 баллах диагноз может быть предварительно до полного обследования отнесен к “функциональной“ патологии. * Чем выше счет, тем более серьезны признаки заболеваний ЖКТ. Svedlund J, et al. GSRS - Dig Dis Sci. 1988; 33: 129-134.

Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта все еще остаются трудной задачей в диагностике и лечении. Римские критерии III подчеркнули важное значение функциональных расстройств желудка и предлагают для пациентов с неясной природой болей в эпигастрии и/или дискомфортом определять как синдром эпигастрия. Однако, ценность идентификации этого синдром боли все еще остается весьма сомнительной.

Критерии для хронической функциональной брюшной боли ( ХФББ) следующее:

(1) текущая, возвратная или непрерывная боль в брюшной полости по крайней мере 6 месяцев;

(2) неполная или никакая связь боли с физиологическими событиями (еда, дефекация, месячные и др.);

(3) некоторое снижение ежедневной активности в связи с болями;

(4) никаких явных свидетельств органической болезни для объяснения боли в животе.

Наличие ХФББ = сумма(всех трех признаков). Интерпретация - минимальная сумма= 0; Максимальная сумма > 300 (зависит и от числа посещений врача).

СУММА серьезность

<= 36 минимальная

37--- 110 умеренная

>= 111 сильная

Где-на первом приеме у врача интерпретация как минимальная < = 36;-умеренно серьезная как >37; Источник--Drossman DA, Li Z, et al. Digest Dis Sci. 1995; 40: 986-995. .

Другой вариант оценки болей в брюшной полости

Продолжающаяся или имеющаяся в настоящее время боль в брюшной полости, называемая хронической болью, может быть трудна при первичной диагностике.

Список минимальных диагностических тестов, обычно [1] используемых в для оценки природы болей в животе включает:

Общие проявления - поиск желтухи, признаков быстрой потери массы тела[2].

*Имеются ли признаки шока?[ Низкое давление крови [3], высокая ЧСС], усиливающие или предлагающие возможное прободение язвы, обструкцию кишечника или острый панкреатит.

*Пальпация живота - чтобы оценить напряженность брюшной стенки, размеры отдельных органов брюшной полости и ощутить наличие любых образований и масс.

*Исследовать живот на наличие грыж.

*Выслушать звуки кишечника - чтобы оценить возможную обструкцию кишечника. *Провести ревизию прямой кишки - отметить любые образования или наличие крови.

*Вагинальные исследования [4] - отметить любые отклонения, образования и выделения.

*Анализы мочи (эритроциты и лейкоциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, билирубин и его производные, порфиринобилиноген, чтобы оценить возможную порфирию).

* Исследуются легкие и сердечно- сосудистая система - чтобы оценить возможную легочную или сердечную патологию [4a] , вызывающую брюшную боль.

* Тесты крови [5] -Полный анализ крови с поиском изменений гематокрита, анемии и признаков воспаления[6]

-Оценка основных электролитов и поиск признаков обезвоживания или электролитного дисбаланса [7].

-Активность панкреатических ферментов[8].

-У женщин тесты на беременность [9]- поиск эктопической беременности.

- Посев крови при наличии ознобов и лихорадки.

-Анализ кала - для выявления скрытой и явной крови, яиц и/или паразитов[10].

* Радиографические исследования - в зависимости от местоположения выявленных масс и других признаков, как минимум - рентгенография брюшной полости.

* Ультразвуковые исследования живота и/или малого таза - поиск желчных камней и мочекаменной болезни, брюшных аневризм, измененных размеров органов, эктопической беременности.

Дополнительно: -- внутривенная пиэлография [11]- поиск признаков наличия мочевых камней.

-рентгенография грудной клетки для исключения острой пневмонии[12];

- объемное радиографическое сканирование желчных ходов и желчного пузыря для выявления признаков острого холецистита и/или наличия камней;

-сканирование с радионуклидами галлия [13] для обнаружения дивертикулярных абсцессов;

-компьютерная томография брюшной полости;

-ЭКГ и сердечные ферменты - чтобы исключить сердечный приступ;

- ФГС процедуры, чтобы пытаться диагностировать рак, язву, гастриты, эзофагиты и гастроэзофагальный рефлюкс, рак толстой кишки, дивертикулиты и др.;

- Ляпороскопия полезна в диагностировании многих типов боли в животе,

но проводят её если диагноз остается сомнительным;

-Ангиография [14]. позволяет диагностировать аневризмы сосудов или инфаркты мезентериальных артерий. Подробнее см. 1. (Abdominal pain); 2. (weight loss) ; 3. ( blood pressure); 4. (Vaginal examination); 4a.( heart failure) 5. (Blood tests ); 6. (inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test ); 10. (parasites); 11. (IVP); 12. ( Chest); 13. (Gallium scan); 14. (Angiography ).

7