90740 (Ацетономический синдром), страница 2

Синдром циклической рвоты, или ацетонемический синдром (недиабетический кетоз, недиабетический кетоацидоз, ацетонемическая рвота), — совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот, которые образуются при неполном окислении жирных кислот или при метаболизме кетогенных аминокислот.

При ацетонемическом синдроме в сочетании с обезвоживанием 1-й степени, т.е. потеря веса не более 5%, показана диетотерапия с включением легкодоступных углеводов (жидкая манная или овсяная каша, кисели, картофельное пюре, печеные яблоки, сладкое питье — компот из сухофруктов, чай с сахаром) и ограничением жиров. Рекомендуется назначение прокинетиков (метоклопрамид 0,1 мг/кг) для прекращения рвоты и более быстрого восстановления толерантности к пище. Если ацетонемический синдром сопровождается дегидратацией 2-й степени (6-9% потери массы тела), то необходимо проведение инфузионной терапии. При этом объем жидкости для внутривенного введения должен составлять 40-50% от суммы дефицита жидкости и физиологической потребности для данного возраста. Одной из наиболее популярных является оценка потребности в воде на основании массы тела Для ее осуществления используется простое эмпирическое правило:

100 мл/кг на первые 10 кг массы тела,

50 мл/кг на следующие 10 кг массы тела,

20 мл/кг на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг.

Наиболее часто рекомендуется назначение 5-10% растворов глюкозы как одного из наиболее известных углеводных препаратов, обладающих антикетогенным эффектом. В зависимости от вида дегидратации (изо -, гипо- или гипертоническая) в состав инфузионной терапии должны включаться солевые кристаллоидные растворы и проводиться коррекция уровня калиемии. При ацетонемическом синдроме, которые сопровождаются дегидратацией 3-й степени (более 10% потери массы тела), наличием декомпенсированного метаболического ацидоза — кетоацидоза, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, объем инфузионной терапии составляет от 60 до 100% суммы дефицита жидкости, физиологической потребности и текущих патологических водных потерь. Лечение таких детей рекомендуется проводить в условиях отделений интенсивной терапии под контролем состояния центральной гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить постоянный венозный доступ. Восстановление дефицита жидкости должно быть обеспечено в течение 6 часов. Для стартовой инфузионной терапии рекомендуется назначать полиэлектролитный раствор реосорбилакт в дозе 10 мл/кг массы тела, что способствует быстрому восполнению объема циркулирующей крови, улучшению микроциркуляции. Кроме того, входящий в раствор натрия лактат способствует пополнению бикарбонатного буфера и коррекции метаболического ацидоза. При гипертоническом типе обезвоживания реосорбилакт не используют, так как раствор гипертоничен по Na+ (280 ммоль/л). Также для восполнения дефицита жидкости используются раствор Рингера, Рингера с лактатом в необходимом количестве. После восстановления дефицита жидкости необходимо начинать инфузию 5-10% растворами глюкозы, обладающими антикетогенным действием. Инсулин добавляют в зависимости от гликемического профиля. Необходимо помнить, что скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, т.е. 10-14 мл/кг массы тела в час 5% раствора глюкозы. Однако при стрессе, которым является и рассматриваемая ситуация, скорость утилизации глюкозы составляет менее 0,5 г/кг массы тела в час, что требует медленного введения растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг массы тела в час). При превышении скорости инфузии вводимая глюкоза не успевает метаболизироваться и вызывает такие неблагоприятные эффекты, как гипергликемия и осмотический диурез. С теоретических и практических позиций интересно использование с антикетогенной целью раствора ксилитола — ксилат. Сахароспирт ксилит, входящий в состав препарата, по данным ряда авторов, обладает наиболее выраженным антикетогенным эффектом в сравнении с другими углеводами, в том числе и с глюкозой, сахароспиртами. При этом метаболизм ксилитола происходит независимо от уровня инсулина, что выгодно в стрессовых ситуациях, и скорость утилизации ксилитола при стрессе составляет от 0,5 до 0,7 г/кг массы тела в час, что при расчете составляет 10-14 мл/кг в час ксилата. По нашим данным, использование препарата ксилат у детей с вторичными ацетонемическими состояниями путем внутривенной инфузии в дозе 20 мл/кг массы тела в сутки способствует быстрому устранению кетонурии, нормализации кислотно-основного состояния, более раннему повышению толерантности к пище и прекращению инфузионной терапии. Растворы натрия бикарбоната, часто рекомендуемые для промывания желудка, постановки очистительных клизм, а также для внутривенного введения, следует применять очень ограниченно (только при декомпенсированном метаболическом ацидозе с рН менее 7,2) из-за развития таких побочных эффектов, как метаболический алкалоз и гипернатриемия. Кроме того, не следует забывать, что введение натрия бикарбоната не уменьшает уровня кетонемии и не прекращает кетогенез. Назначение прокинетиков в таких ситуациях продолжается 2-3 дня до восстановления нормальной моторики желудочно-кишечного тракта и повышения толерантности к энтеральному питанию. Многими авторами рекомендуется назначение ферментов и кофакторов углеводного обмена (кокарбоксилаза, тиамин, пиридоксин). Диета и оральная регидратация проводятся в соответствии с принципами, изложенными выше.

Во всех вариантах течения вторичного ацетонемического синдрома проводится соответствующая этиотропная терапия основного заболевания. В межприступный период особое внимание уделяется режиму и диете. Необходимо ограничивать употребление продуктов, богатых пуринами, кетогенными аминокислотами, животными жирами. Не должно быть длительных промежутков между приемами пищи. В диете должны преобладать нежирные молочнокислые продукты, каши, свежие овощи, фрукты, отварное мясо нежирных сортов. Дети не должны переутомляться, целесообразно сокращать время работы за компьютером и просмотр телепередач. Из терапевтических мероприятий в межприступный период рекомендуют проводить курсы назначения гепатопротекторов, липотропных препаратов, ферментов, фитотерапии, витаминотерапии.

Диета первых дней криза.

День первый – только питье. Если нет рвоты, то ребенку можно дать сухарики.

День второй – питье, сухарики, рисовый отвар, яблоко печеное.

День третий – питье, сухарики, жидкая перетёртая рисовая каша, яблоко печеное.

День четвертый – питье, печенье галетное, каша рисовая или суп овощной с чайной ложкой растительного масла.

Далее дается все тоже и еще разрешается: пюре на воде, кефир, каши гречневая, овсяная, пшеничная; рыба, тефтели, суп с фрикадельками и блюда на пару.

Профилактика

Профилактика ацетономического синдрома является одним из наиболее перспективных направлений в решении проблемы снижения заболеваемости. Профилактика проводится в первую очередь у будущих матерей. Во всех случаях необходим тренирующий режим (гимнастика, йога и т.п.), своевременная диагностика и лечение токсикозов и других осложнений беременности. Беременным необходим сбалансированный режим питания, исключающий продукты с аллергенами. Целесообразно ограничить употребление цельного молока, яиц, сладостей, картофеля, мучных изделий, крепких бульонов.

Дети с диатезами нуждаются в длительном грудном вскармливании и введением прикорма как можно позже. Расширять рацион питания младенцев нужно осторожно, лучше всего с ведением пищевого дневника. Обязательно включать в рацион кисломолочные смеси.

Запрещенные продукты:

Костный и мясной бульоны, жирная свинина, утка, гусь, печень, мозги, почки, соленья (огурцы, капуста,), сельдь, рыбные консервы, шпинат, щавель, ревень, какао, газированная вода, холодные напитки, сдоба, слоеное тесто, сметана, чипсы, киви, консервы, фасоль, бобы, приправы, шоколад, майонез, кетчуп, соки с мякотью

Ограничить в употреблении:

Жирные блюда, борщи, яблоки, апельсины, свежие фрукты, аджика, консервированные овощи, консервированные фрукты, йогурт, молочные и кисломолочные продукты

Показано:

Супы на овощном бульоне, вареная цветная капуста, говядина, нежирная свинина, куриное филе (без кожи), кролик, рыба (варенная), яйцо (вареное, не чаще трех раз в неделю!), каша (гречневая, пшеничная, овсяная), овощи свежие, морсы (смородина, клюква), компот из сухофруктов, петрушка, черный чай.