90470 (Эпидемия, о которой не говорят)

Эпидемия, о которой не говорят

Владислав КОЛОМИЕЦ

Непредвзятый взгляд на проблему пенитенциарного туберкулеза

Проблема «пенитенциарного туберкулеза» является резонансной, причем не только для здравоохранения. В отечественной врачебной среде мало специалистов занимаются подобными вопросами. Причин несколько, главная - не акцентировать внимание на проблеме (понятно почему - из-за значения туберкулеза как своеобразного медицинского индикатора социального благополучия общества). Однако вследствие распространения и особенностей течения заболевания в пенитенциарных условиях полагаем обоснованным применять понятие «пенитенциарный туберкулез».

Проблемы туберкулеза в местах лишения свободы (МЛС) возникли давно, но информации о попытках их решения было крайне мало, иногда ее просто скрывали. Сейчас же ее можно освещать, иногда и политизируя (особенно в СМИ). В периодической печати и открытой служебной информации широко представлены данные о распространении заболевания. Это впечатляет, такое внимание отрадно, это свидетельствует о внимании общества к данной проблеме здравоохранения. В конечном итоге можно констатировать - проблема туберкулеза как социально значимого заболевания стала предметом обсуждения на разных уровнях и в различных институтах общества. Достаточно привести лишь один пример.

СОЦИАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННАЯ...

По Федеральной целевой программе борьбы с социально значимыми заболеваниями на 20072011 гг. и ее подпрограмме «Защита населения Российской Федерации от туберкулеза» всего выделено 9791, 1 млн руб., из них на организацию противоэпидемических мероприятий в контингентах ФСИН - 2168, 5 млн руб. Очень дорого обходится обществу решение этой проблемы!

Конечно, следует отдать должное администрации ФСИН, которая наряду с решением целого узла социально-правовых дел уделяет постоянное внимание и туберкулезу. Но тем не менее заболеваемость пенитенциарным туберкулезом продолжает оставаться как минимум на порядок выше сравнительно с остальным населением - в 2008 г. из 120 835 впервые выявленных больных туберкулезом в РФ 12% выявлены в пенитенциарных учреждениях. Отметим - резервуар инфекции в контингентах МЛС настолько огромен, что постоянно грозит выплеснуться на всё население. Да что там грозит - выплескивается, есть отдельные «группы» больных, которые постоянно циркулируют между МЛС и нахождением в свободном обществе (непостоянно, кратковременно).

Поэтому надеемся, что освещение отдельных вопросов по проблемам пенитенциарного туберкулеза будет полезно коллегам и пенитенциарной медицинской службы, и всей службы здравоохранения.

При разработке системы противоэпидемических мероприятий в пенитенциарных контингентах необходим анализ эпидемической ситуации (ЭС). Установить, во-первых, тенденции ее формирования (прогноз, приоритетные мероприятия). Во-вторых, выявить наиболее уязвимые звенья эпидемического процесса. В-третьих - подвести материальную базу для реализации программ предупреждения распространения инфекции. Как же обстоит дело в настоящее время?

При общей оценке ЭС в пенитенциарных учреждениях, по эпидемиологическим критериям, - это эпидемия. И отношение к ней должно быть соответствующим. Однако в отличие от других (вспомним эпопею с «птичьим» и «свиным» гриппом!) здесь особых тревог почему-то не возникает. Представляется целесообразным с целью постоянного внимания к ЭС в МЛС рассматривать ее как «контролируемую эпидемию».

До настоящего времени ЭС оценивают преимущественно по заболеваемости в контингентах МЛС (далее обозначим находящихся в этих контингентах как социально-дезадаптированные лица - СДЛ). Между тем число случаев активного пенитенциарного туберкулеза именно в условиях ФСИН, исходя из которых планируются дальнейшие противоэпидемические мероприятия, характеризуется не только впервые выявленными больными. Нами в течение длительного времени отслеживается динамика ситуации в пенитенциарных условиях одного из УФСИН ЦФО. Для ее характеристики ввели специальный показатель пораженности, под которым рассматривали частоту впервые выявленных и повторно заболевших больных (рецидивы).

Таким образом, ЭС во многом формируется за счет заболеваемости среди находящихся в СИЗО, а не в исправительных колониях. Но, главное, доказано, что ее необходимо оценивать по пораженности контингентов, то есть по заболеваемости и частоте рецидивов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Объемы и качество специализированной медицинской помощи, обусловленной туберкулезом (СМП ТБ), в пенитенциарных условиях предопределяются клинической структурой и особенностями течения заболевания. Хотя до настоящего времени основное внимание уделяется впервые выявленным больным (выявление, материально-техническое и медикаментозное обеспечение), однако в СМП ТБ нуждаются и другие СДЛ. Действительно, в наших наблюдениях впервые выявленные больные составили лишь 29, 3%, с рецидивами - 7, 3%, ранее болевшие (РБ) и диагностические больные, соответственно, 25, 1 и 38, 3%.

В клинической структуре впервые выявленных преобладали больные с инфильтративным (ИТЛ) и очаговым (ОТЛ) туберкулезом легких - 46, 9 и 36, 4%. Диссеминированный туберкулез (ДТЛ) диагностирован у 11, 9%, туберкуломы - у 3, 6%. Наблюдались единичные случаи внелегочного туберкулеза, как и ФКТЛ (фиброзно-кавернозный) и КТЛ (кавернозный) - у 1, 3% больных. Последние диагностируются при поступлении в СИЗО, что связано не столько с ошибками в обследовании, сколько с проведением следствия и судебных разбирательств. Бактериовыделение у впервые заболевших обнаружено в 39, 7% случаев, деструктивные изменения - у 38, 5% больных. В итоге клиническая структура заболеваемости пенитенциарным туберкулезом существенно отличается сравнительно с заболеваемостью остального населения региона.

Структура контингентов больных с рецидивом туберкулеза имеет свои отличия. Так, достоверно реже диагностируется ОТЛ - 24, 6%, преобладают больные с ИТЛ - 62, 9% случаев, а также с ФКТЛ и туберкуломами - соответственно в 5, 6 и 6, 9% случаев. Фаза распада определялась в 58, 6% случаев (практически так же часто, как и при впервые выявленном процессе). Больные с рецидивом в клинической форме ФКТЛ выявляются в СИЗО, у них отмечаются выраженные клинические проявления. У 74, 3% больных с рецидивом обнаружено выделение МБТ. Из особенностей клинического течения рецидивов отмечается достоверно высокая частота сопутствующих заболеваний - у 15, 5% против 2, 6%, особенно сахарный диабет, психические заболевания, ИБС, а также осложнения туберкулеза.

Самый большой объем СМП ТБ в пенитенциарных учреждениях вынуждены были оказывать больным, у которых в 49, 6% случаев необходимо верифицировать диагноз туберкулеза и в 50, 4% определить его активность. Их можно условно обозначить как диагностические. Практически у всех (94, 5%) в легких определялись, как минимум, остаточные изменения различной степени выраженности.

В преобладающем большинстве случаев (89, 5%) «диагностические» больные ранее были известны медицинским работникам как «рентгенположительные» по результатам проверочных осмотров. Не исключено, что отдельные из них, по различным причинам, могли аггравировать соответствующие клинические проявления, тем более известные им в связи с перенесенным в прошлом туберкулезом или по другим источникам. С учетом наличия остаточных туберкулезных изменений и сопутствующих заболеваний проводилось дообследование, в 79, 3% случаев в течение менее месяца.

Первичные пневмонии различной этиологии, в том числе абс-цедирующие, диагностировали у 3, 5% и опухоли легких - у 1, 8%, у остальных 3, 2% больных обнаружены сахарный диабет, обострения ХОБЛ и патология хирургического профиля. У отдельных СДЛСМП этой группы выявлены наркозависимость, алкоголизм, психические заболевания, у 85, 4% табакокурение с частыми обострениями хронического обструктивного бронхита. В результате обследования у 13, 7% больных диагностированы активные формы, у 5, 1% выявлены сопутствующие заболевания на фоне неактивного процесса и в остальных 81, 2% случаев исключен активный туберкулез легких.

Среди диагностических больных имеют место и весьма специфические случаи верификации диагноза. Они обусловлены тем, что негативная социальная установка к отбыванию наказания в МЛС стимулирует отклоняющееся поведение в виде симулятивных проявлений (симуляции, аггравации, диссимуляции) и аутоагрес-сивных поступков (самоповреждение, членовредительство или самокалечение). И именно туберкулез, с учетом его распространения и значения для статуса СДЛ, может быть использован как объект симулятивных проявлений.

Фтизиатру, как и любому врачу пенитенциарной системы, необходимо различать как симуляцию (ложно изображаемое болезненное состояние), так и аггравацию (преувеличение отдельных симптомов острой фазы, в данном случае туберкулеза). Целью симуляции и аггравации является получение льгот при трудоустройстве, направление в больницу ИУ, освобождение от наказания в ШИЗО и ПКТ и т.д. Случаи диссимуляции (отрицание болезни или ее отдельных синдромов/симптомов) при заболевании туберкулезом крайне редки.

В целом обследование диагностических больных показано при:

1) наличии у СДЛ с ОТИ в легких после клинического или спонтанного излечения признаков, свидетельствующих по данным лучевого и лабораторного обследования о возможной реактивации туберкулеза;

2) выявлении у СДЛ клинических признаков заболеваний, которые необходимо дифференцировать с туберкулезом органов дыхания;

3) случаях симуляции или аггравации туберкулеза.

Как клиническую особенность у диагностических больных следует рассматривать необходимость использования определенного диагностического алгоритма выявления активного туберкулеза - обязательное углубленное клиническое обследование с использованием различных индикаторов активности процесса, различные провокационные пробы и пробную терапию.

Очевидно, что провокационные пробы в пенитенциарных условиях вследствие как недостаточного оснащения, так и особенностей личности больных, малоинформативны. Так, у больных с подтвержденной активностью процесса протеинотуберкулиновая проба была положительной в 69, 2%, гемотуберкулиновая - у 73, 1%, проба Михайлова - 30, 7%, а местная, общая и очаговая реакции на введение 20 ТЕ отмечались лишь в 9, 6% случаев.

Возможностей использования для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета других иммунологических индикаторов активности процесса, например, содержание отдельных цитокинов, также крайне мало по тем же причинам. Поэтому наиболее целесообразно для определения активности процесса применять тест-терапию с использованием 3-4 антибактериальных препаратов, наблюдая больных по 0А- или 0Б-группе диспансерного учета.

Группу ранее болевших составляют больные, выявленные с различными формами туберкулеза до поступления или ранее в учреждениях ФСИН и продолжающих основной курс лечения в интенсивной или поддерживающей фазе. У них в 57, 8% случаев диагностировали фазу распада, преобладали больные ДТЛ - 18, 9% и ИТЛ - 33, 1% (фаза распада у 63, 5% и 64, 5% больных), ОТЛ диагностирован лишь у 9%. Среди остальных больных, у которых процесс был выявлен значительно раньше, и неоднократно лечившихся, и в условиях УФСИН, диагностировали кавернозный туберкулез в 1, 2%, плеврит (эмпиема) - 0, 6%, цирротический - 3, 3%, туберкуломы - 12, 9% (в т.ч. в фазе распада 25, 5%) и ФКТЛ в 20, 5% случаев.

Хронический туберкулез в пенитенциарных условиях, как правило, распространенный и в большинстве с деструктивными изменениями в виде сформированных полостей. Так, у 22, 7% ранее болевших были поражены 6 и более сегментов. Из всех РБ до поступления в УФСИН лишь в 1, 5% случаев ранее применялись хирургические методы лечения, еще в 13, 1% больных с ФКТЛ, туберкуломами и ЦТЛ возможно было использовать хирургические методы, включая коллапсотерапию (в том числе и торакопластику), но согласились и оперированы только не более чем 50% больных с такими формами.

УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ - В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ

Несомненно, из противоэпидемических мероприятий в пенитенциарных условиях приоритетное значение имеет своевременное выявление больного. Активное выявление больных осуществляется путем проверочных осмотров флюорографическим методом при поступлении в учреждения УФСИН, а затем дважды в год до конца наблюдения. При качественном проведении проверочных осмотров, с двойным чтением флюорограмм и соблюдением сроков дообследования, СДЛ активно выявляется ежегодно в среднем у 85% больных. Здесь же необходимо отметить, что более чем у 40% из них такое обследование было проведено в интервале между плановыми осмотрами, то есть по назначению медицинских работников при появлении признаков, подозрительных на туберкулез. И лишь до 15% больных ежегодно выявлялись пассивно, после обращения самостоятельно за медицинской помощью и обследовании согласно выполнению клинического минимума. Таким образом, проведение проверочных осмотров в принятом режиме не гарантирует своевременность диагностики во всех случаях. Следовательно, именно в учреждениях ФСИН необходимо стимулировать своевременное обращение СДЛ при появлении подозрительных на туберкулез симптомов.

Наиболее частая причина несвоевременной диагностики - запоздалое дообследование - 85, 756, 6%. Результаты анализа постоянно учитывались при разработке противоэпидемических мероприятий, и хотя качество и время дообследования постоянно улучшаются, тем не менее вследствие административно-режимных условий УФСИН эта причина остается главной в случаях несвоевременной диагностики процесса.

По результатам длительных наблюдений доказано, что для планирования и проведения противоэпидемических мероприятий необходимо выделять отдельные группы риска среди контингентов пенитенциарных учреждений, такие как ВИЧ-инфицированные, пребывающие в экстремальных ситуация, в отдельных психофункциональных состояниях по данным психометрических исследований. В целом же группа риска (СДЛ с сочетанием нескольких факторов - различные заболевания, спонтанное или клиническое излечение, контакт, пребывание в экстремальных условиях) составляет не более 7% контингента подследственных и осужденных, и именно в ней должны приоритетно проводиться противоэпидемические мероприятия. Переболевшие туберкулезом, как рассматриваемая до настоящего времени основная группа, составляют до 17% всего контингента УФСИН, у большинства из них (90%) выявляются выраженные остаточные изменения в легких, и они нуждаются в постоянном наблюдении (как минимум на условиях бывшей 7-А ГДУ).

В ЧЕМ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ?

При выяснении факторов риска развития туберкулеза исходили из следующих предпосылок. Во-первых, влияние факторов риска самого разнообразного генеза в условиях контингентов ФСИН сравнительно с остальным населением более продолжительное и интенсивное. Во-вторых, приоритетным является влияние социально обусловленных факторов, а именно условий внешней среды (полноценность питания, бытовые условия, характер трудовой деятельности) и пребывания в условиях ФСИН (пенитенциарный стаж, пребывание в экстремальных условиях, психологическое состояние).

Установлено, что имеют значение факторы риска как в пенитенциарных условиях, и такие, как поведенческие особенности СДЛ, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), кастовость и клановость взаимоотношений, определяющие агрессивность поведения, интенсивное стрессовое давление и др. В наших исследованиях влияние таких факторов интегрированно оценивалось как влияние психологического состояния и особенностей психического здоровья СДЛ. Учтено и возможное влияние факторов, обусловленных инфекцией, - характер инфицирования и излечения в прошлом, остаточных изменений в легких и контакты с больным туберкулезом, а также характеризующих сам организм человека (сопутствующие заболевания, пол и возраст, не исключено - другие факторы генетического плана).

Влияние социально значимых факторов риска как условий внешней среды в пенитенциарной системе изучено путем оценки условий труда (по величине заработка СДЛ), качества питания СДЛ (по стоимости суточного рациона) и такого фактора, как соблюдение режима учреждения. Частота случаев его нарушения характеризует требования администрации, что сказывается на психологическом состоянии СДЛ.

Установлена выраженная обратная корреляционная связь между рассматриваемыми факторами и заболеваемостью туберкулезом, а также частотой возникновения рецидивов. Частота возникновения активного туберкулеза снижалась при росте затрат на питание СДЛ, их заработка (занятости), количества фиксируемых нарушений, то есть степени соблюдения режима, - коэффициенты корреляции указанных факторов составили соответственно - 0, 97, - 0, 82 и - 0, 89.