90401 (Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта)

Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта

И.В.Маев, А.А. Самсонов, Московский государственный медико-стоматологический университет.

Желудочное кислотообразование является, с одной стороны, важной составляющей процесса пищеварения, с другой, при его патологических состояниях - причиной многих, так называемых кислотозависимых заболеваний, среди которых патология пищевода (гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЕРБ), желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, эрозивно-язвенное поражение, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром неязвенной функциональной диспепсии) занимает одно из первых мест. В настоящее время язвенная болезнь и ГЭРБ относятся к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По материалам зарубежных статистических исследований, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%, а язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает практически каждый 10-й житель европейских стран, США, России. Тенденция к снижению частоты этих заболеваний прослеживается в развитых странах, но не является характерной для жителей России.

Широкий и порой бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) приводит к высокой частоте осложнений, вызванных поражением верхних отделов ЖКТ и называемых НПВП-гастро- и дуоденопатиями. Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительно принимающих НПВП, а эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - более чем у 50%.

Учитывая широкую распространенность и наличие опасных осложнений, крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний.

Кислотозависимые заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате регулярного заброса агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого в пищевод, с развитием характерных клинических симптомов, приводящее к повреждению его слизистой оболочки с образованием эрозий или язв (эндоскопически позитивная форма) или без видимых признаков поражения пищевода (неэрозивная рефлюксная болезнь). Основным механизмом в патогенезе ГЭРБ является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки органа в сторону первых. К факторам агрессии относят: соляную кислоту, пепсин, лизолецитин, желчные кислоты.

Регуляция секреции соляной кислоты в желудке

Рис. 1. Процесс секреции соляной кислоты (НСl) париетальными клетками регулируется многими факторами (рис. 1), основан на трансмембранном переносе протонов и осуществляется специфическим протонным насосом Н+-, К+- зависимой АТФазой. При активизации молекулы Н+-, К+-АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и за счет энергии АТФ переносят ионы водорода из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия из внеклеточного пространства. Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки хлорид-ионов (Cl-), таким образом в просвете секреторного канальца обкладочной клетки и образуется НСl. Благодаря функционированию Н+-, К+-АТФазы создается существенный концентрационный градиент ионов водорода и устанавливается значительная разница рН между цитозолем париетальной клетки и просветом секреторного канальца. Ни одна из других клеток человеческого организма никогда не граничит со средой с такими низкими значениями рН. Строение обкладочной клетки поляризовано. На ее базолатеральной мембране располагается ряд рецепторов, которые регулируют функциональную (секреторную) активность. Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с G-гастринпродуцирующими клетками и D-клетками, продуцирующими соматостатин. Стимуляция рецепторов париетальной клетки (М - ацетилхолином, Н2-гистамином, G-гастрином) с помощью группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонной помпы. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе - ингибировании кислотной продукции, в том числе стимулированной гистамином.

Решающим звеном в патогенезе язвенной болезни также является дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК. Важное место в ульцерогенезе отводится усилению воздействия агрессивного фактора, связанного с увеличением продукции НСl. Избыточная продукция последней при язвенной болезни, с одной стороны, генетически детерминирована (увеличение массы обкладочных клеток, повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи), с другой стороны, связана с нарушением нейроэндокринной регуляции (усилением вагусного влияния, гиперплазией и гиперфункцией G-, ЕСL-клеток).

В настоящее время большое значение в патогепезе язвенной болезни придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori. Образуя в процессе жизнедеятельности аммиак из мочевины, эти микроорганизмы постоянно защелачивают антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрита, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, вместе с тем ряд штаммов Н.pylori выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку желудка и ДПК. Все это приводит к развитию антрального гастрита (типа В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции Н.pylori в ДПК и в дальнейшем к язвообразованию.

Причиной эндокринных симптоматических язв двенадцатиперстной кишки при гастриноме (синдром Золлингера - Эллисона), гиперпаратиреозе, сахарном диабете также является резкая гиперпродукция НСl. Гастринома (островковоклеточная опухоль поджелудочной железы) характеризуется рецидивирующими дуоденальными пептическими язвами на фоне выраженной гипертрофии слизистой оболочки желудка, гиперплазии G-клеток и гиперсекреции НСl. В сыворотке крови таких больных, а также в опухолевой ткани содержатся большие количества гастрина. Основными морфологическими проявлениями заболевания являются упорно протекающие и плохо поддающиеся обычной терапии дуоденальные язвы с соответствующим болевым и диспепсическим синдромом, особенностью которого является диарейный компонент, связанный с резкой гиперпродукцией НСl, закислением двенадцатиперстной и тощей кишок с последующим усилением моторики тонкой кишки. Диарея при данном синдроме наблюдается, по данным различных авторов, у 30-65% больных, причем у 7-18% пациентов поносы могут служить единственным проявлением заболевания.

Дуоденальные язвы у больных первичным гиперпаратиреозом встречаются в 10 раз чаще, чем у остального населения. Язвенное поражение обычно бывает хроническим, язва локализуется в луковице ДПК и отличается упорным течением. Язвообразование при гиперпаратиреозе объясняется увеличением продукции НСl и повышением моторной функции желудка в ответ на гиперкальциемию; отрицательное действие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки оказывает и паратгормон.

Функциональная неязвенная диспепсия (ФНД). Под ФНД понимают патологическое состояние желудка и ДПК, проявляющееся периодически возникающей в течение года рецидивирующей болью и дискомфортом (тяжесть, переполнение, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и пр.) в верхних отделах живота при отсутствии каких-либо клинических, биохимических, эндоскопических или ультрасонографических признаков известных органических болезней, которыми можно объяснить данные симптомы. ФНД в зависимости от особенностей клинических проявлений делится на язвенноподобную, дискинетическую и неспецифическую формы. Вопросы этиологии и патогенеза ФНД до сих пор остаются спорными и недостаточно изученными. В ряде возможных причин и механизмов, способствующих развитию ФНД, рассматривают факторы, среди которых НСl может играть определенную, возможно решающую, роль. Хотя уровень секреции НСl у больных ФНД по сравнению со здоровыми людьми и не повышен, однако, возможно, в данном случае имеет место гиперчувствительность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к НСl. О роли НСl в патогенезе язвенноподобной формы ФНД косвенно свидетельствует и эффективность антисекреторных препаратов при ее лечении.

Изжога и болевой синдром

По частоте регистрации симптомов основным клиническим проявлением ГЭРБ является изжога - 81% случаев. В 57% случаев - это отрыжка кислым, а в 42% - боли в эпигастрии. Изжога - это типичный, часто моносимптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Изжога воспринимается большинством больных как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности, локализованное за грудиной, в области глотки, шеи, реже в эпигастрии.

Считается, что главным в механизме данного симптома при ГЭРБ являются длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода кислотой и пепсином, причем решающим фактором является частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов (процент времени с рН<4,0). Длительное воздействие ионов водорода вызывает снижение порога чувствительности рецепторов стенки пищевода, реагирующих в норме на изменение давления в органе, перерастяжение и т.п. воздействия. Кроме того, симптом изжоги может быть вызван забросом желчи (билиарный рефлюкс) при желчных дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксах, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, моторные нарушения двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз). В этом случае одновременно с изжогой больные часто предьявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам.

В формировании симптома изжоги при патологии билиарного тракта, двенадцатиперстной кишки играет определенную роль рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, реагирующий на поступление жирной пищи в ее просвет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов. Данные пептиды влияют на процессы висцерального восприятия в пищеводе, в том числе и кислотных забросов, вызывая, возможно, появление симптома изжоги. Провоцировать возникновение изжоги может прием определенных продуктов, курение, физическая нагрузка, наклоны туловища и принятие горизонтального положения сразу после приема пищи.

Боли при ГЭРБ чаще локализованы за грудиной или в левой половине грудной клетки, могут быть жгучими, давящими, колющими. Они значительно варьируют по своей интенсивности, иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и по клиническим характеристикам практически не отличимы от коронарных. Боли могут появляться сразу после приема пищи, провоцироваться физической или эмоциональной нагрузками, возникать в покое, ночью, усиливаться при наклонных движениях туловища. Возникновение болей связывают с воздействием рефлюктата на слизистую оболочку пищевода и спазмом его гладкой мускулатуры.

Основные причины развития болевого синдрома при язвенной болезни также обусловлены секреторными нарушениями:

постоянное раздражение язвенного дефекта активным желудочным соком на фоне выраженного снижения внутрижелудочного рН; рефлекторные гипермоторные сокращения стенок желудка и ДПК, обусловленные гиперсекрецией соляной кислоты и закислением полости ДПК; повышение внутрижелудочной секреции, особенно в ночное время, при гипертонусе блуждающего нерва.

Экспериментально доказано, что введение в полость ДПК жидкости с низким рН у больных хроническим дуоденитом и язвенной болезнью ДПК чаще всего вызывает болевой синдром. Известно, что избыточное закисление перенастраивает, понижает порог чувствительности к боли рецепторов, в норме реагирующих на механические воздействия, например перерастяжение полого органа или спазм гладкой мускулатуры. Повышение чувствительности происходит вследствие влияния водородных ионов на протонактивируемые катионные каналы указанных рецепторов.

Помимо перечисленных основных кислотозависимых состояний, патологический кислотный фактор играет определенную роль в патогенезе болевого синдрома и синдрома нарушенного пищеварения у больных с хроническим панкреатитом.

Закисление содержимого кишечника, возникающее при холестазе, бродильной диспепсии, также может нарушать процессы пищеварения, всасывания и моторной активности тонкой и толстой кишок. Все это приводит к появлению целого комплекса жалоб как болевого, так и диспепсического характера, значительно снижающих качество жизни пациентов.

Место антацидных препаратов в терапии кислотозависимых заболеваний