11334 (Биоэтические проблемы врачебных ошибок), страница 2

Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ. По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%. Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35% (Назарова А.С., 1993).

По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика – 8-15%.

К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена: частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для исследования при распознавании рака, может достигать 15,45,3%, при других злокачественных опухолях – 19,73,3%.

Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.

По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7 до 21,6% (1993).

Итак, как говорил Мудрый Марк Л.Б. Наумова, нет врачей, которые не ошибаются. Более того, и знаменитые медики не застрахованы от врачебных ошибок.

Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).

Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера, это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во многом и ошибается».

Мы не злорадствуем в описании «гениев минувшего» и гениев нашего времени. Воспользуемся лишь скупой информацией. Да, допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения жизни больного реальной.

Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой «симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого, обнаруженного на вскрытии.

Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей», и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры» (Цит. по: Юхтин В.И., 1976).

А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А., 1976).

Долгие годы пытали себя за трагический исход операции генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.

Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических» врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной, инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».

К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного» обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами, людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при «выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и, что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно. Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора космических кораблей Сергея Павловича Королева.

Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических, электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих методов диагностики и лечения?!

Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены, что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает 10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов – тысячи.

Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения. Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить, что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние 20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими, психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических, диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает 40% (Пермяков Н., 1993).

Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический «объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь. Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной, научной медицины.

И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную, морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.

НА ОШИБКАХ УМНЫЙ УЧИТСЯ

Чем умный от глупого отличатся?

Различие их за версту видать:

Умный учится, всю жизнь старается,

Глупый же вечно всех поучать.

Э. Асадов

Во благо обрати мой горький опыт

Р. Казакова

Как ни парадоксально, но ошибки наши, даже драматические, могут и должны иметь положительный заряд. Переживая боль и горечь неудач и утрат, конечно же, мудрые и мужественные врачи на ошибках учатся всю жизнь искусству врачевания по возможности без тяжелых, драматических последствий. Выдающийся ученый А. Флеминг писал о пользе разочарований и неудач, что и «неудачи бывают полезны, если их хорошенько проанализировать, они могут помочь добиться успеха» (1981, с. 62). «Надо много пережить, - говорил Сент-Экзюпери, - чтобы стать человеком». А. Байрон повторял, что «горе – учитель мудрых» (Цит. по: Афоризмы. 1972, с. 70).

С полным правом можно адресовать врачам размышления Анатоля Франца, что человек становится добрым потому, что страдает, от страдания он получает все, даже свой гений. Случается, что в результате неудачного поворота жизни, кажется, рухнули все надежды, и человеку не сопутствует удача. «Человек должен постоянно надеяться и никогда не отчаиваться…Преодоление трудностей делает нас крепче, устойчивее, прибавляет силы. Подчас, человеку просто необходимо чувство преодоления, чтобы полностью раскрылся его характер и талант. Порой самые трудные минуты жизни, от которых человек приходит в отчаянье, как раз и оборачиваются благом приобретенного опыта и уверенностью в себе. Горе и страдания нередко прибавляют мудрости, очищают душу от обид и суетности, мелочности. Нужно стремиться подняться над временной неудачей» (Цит. по: Пустовит В.А., 1992, с. 35-36).

КАК ВРАЧУ ОШИБОК ИЗБЕЖАТЬ?

Опыт, сын ошибок трудных.

А.С. Пушкин

Но если ты готов к опасностям заранее,

Ты можешь победить любое испытание.

Таабата Шаран

Прав профессор Е.А. Вагнер, что от врачебной ошибки никто не застрахован, однако свести самую возможность ее к предельному минимуму, если не к нулю, обязан каждый из нас. «Каким образом?» Прежде всего, конечно, непрерывно совершенствуясь в своей профессии, оттачивая знания и умения, расширяя врачебный кругозор. Настоящий профессионализм – первое условие, помогающее исключить врачебную ошибку. Он должен стремиться к безукоризненности и точности в своих действиях, а такая безукоризненность и точность достигается только самоотверженным трудом» (1986, с. 149).

И это логично, ибо ошибки с глубоких времен были спутниками врачей, и в стародавние времена они огорчали, волновали, осмысливались, учили искусству врачевания с минимальным числом ошибок, особенно драматических. Гиппократу принадлежит крылатая мысль, что людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания (Цит. по: Кассирский А.И., 1970).

Около 8 веков назад известный врач и мыслитель средневековья Маймонид в своей молитве врача умоляет Всевышнего: «Дай мне силу, волю и возможности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки в искусстве, которых еще вчера не замечал; искусство – это великое дело, но человеческий ум все дальше и глубже постигает его» (Цит. по: Лихтенштейн Б.И., 1978, с. 159).

Замечательный голландский анатом, физиолог и врач Ф. Сильвиус (1614-1672) рассказывает о своем опыте обучения будущих врачей, весьма полезном и нам с вами. Он вел своих учеников за руку в медицинскую практику, брал учеников ежедневно на осмотр больных в городской госпиталь. Там он «демонстрировал болезни, давал возможность выслушать жалобы больных и затем интересовался их мнением относительно причин и рационального лечения каждого случая». Вместе с ним они могли видеть благоприятный исход, которым награждались усилия врачей в восстановлении здоровья, или же они «ассистировали при обследовании тех умерших, как дани смерти» (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с. 79).

В России в эпоху Петра I рекомендовалось «лекарей» учить строгой системе диагностики и лечения, дабы предупредить «лекарские» ошибки: «с самого прихода больного в госпиталь до окончания болезни примечать и записывать аккуратно наружный вид больного, его дыхание, пульс, рану, пот и прочие экскременты, действия и успех лекарств употребленных, случающиеся перемены и что воспоследовать будет по выздоровлении от болезни до выпуска из госпиталя» (Цит. по: Дерябина В.Л., 1956, с. 776-777).

Замечательно, что и сегодня, на рубеже XXI века, факторы профессионального обучения «лекаря» имеют решающее значение в предупреждении наших ошибок.