5304 (Термические поражения, обморожения и электротравмы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ожоги температурный кожа электрический ток холод

Ожогами (combustio) называются повреждения, возникшие от местного теплового, химического, электрического и радиационного воздействия. При термических ожогах в первую очередь поражается кожа как пограничный орган и слизистая дыхательных путей.

Объем кожи составляет 1/6-1/7 объема всего тела человека. Масса эпидермиса и дермы, вместе взятых, равняется массе крови. Толщина кожи на разных участках тела неодинакова и колеблется в пределах 0,5—4,0 мм, в т. ч. толщина непрерывно отмирающего эпидермиса составляет 0,07—1,8 мм, а собственно дерма — 0,6—3,0. Соотношение толщины эпителиального слоя и дермы составляет от 1 : 10 до 1 : 35 в зависимости от локализации, особенности профессии, пола и возраста и т. д. Кожа мужчины толще кожи женщины почти на 12%.

Общая поверхность кожи взрослого человека колеблется от 1,5 до 2,5 м². При определении площади ожоговых ран за исходную среднюю величину принимается поверхность в 1,7 м². Потовые, сальные железы, особенно волосяные фолликулы, определяют потенциал регенерации кожи. В эпителиальном слое кожи нет снабжения стволами кровеносных сосудов, так как последние идут только до верхушки сосочков и выше мальпигиева слоя не проникают. Кожа имеет 3 капиллярных слоя: 1-й поверхностный, расположенный в сосочковом слое дермы, 2-й промежуточный — на уровне потовых желез и волосяных фолликулов, 3-й слой располагается под дермой. Клетки росткового слоя питаются путем диффузии. Клетки эпителиального покрова обладают относительно меньшей чувствительностью к недостатку кислорода и выраженной способностью к приживлению. Среди многочисленных функций кожи, которые еще не изучены полностью, различают следующие: барьерную, терморегулирующую, дезинтоксикационную, дыхательную (1% общего газообмена), ферментативную, иммунологическую и как депо крови (до 1 л).

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Температурный порог жизнедеятельности тканей человека составляет примерно 45° С. Поэтому степень повреждения кожи зависит в основном от вида термического агента, его теплоемкости и продолжительности действия высокой температуры.

• КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Единой международной классификации термических ожогов нет. В нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году. По глубине поражения выделяют следующие степени ожогов (рис. 12.1).

При ожоге I степени поражение ограничивается только эпидермисом, что проявляется покраснением и отеком кожи. жгучей болью. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью.

Ожоги IlIa степени сопровождаются частичным некрозом кожи (верхушка сосочкового слоя) с сохранением глублежащих слоев дермы и ее дериватов (волосяных луковиц, потовых и сальных желез).

Ожоги III6 степени характеризуются полной гибелью кожи (эпидермиса и дермы), а нередко и подкожной клетчатки.

Ожоги IV степени сопровождаются некрозом не только кожи, подкожной клетчатки, но и более глубоких тканей (мышц, сухожилий, костей, суставов).

С практической точки зрения, имея в виду особенности лечения, все ожоги могут быть подразделены на две большие группы. Первая группа — поверхностные ожоги (1—11—111a степени), при которых поражаются верхние слои кожи. Они заживают при консервативном лечении (без применения кожной пластики).

Вторая группа — глубокие ожоги (III6 и IV степени), характеризующиеся гибелью всей толщи кожи и глубжележащих тканей. Для их излечения обычно необходимо оперативное восстановление кожного покрова.

Патологические изменения, происходящие в ожоговых ранах, не являются специфическими, т. е. присущими только ожогам, и подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса. Их развитие схематически может быть представлено в такой последовательности: 1) первичные анатомические и функциональные изменения от действия теплового агента;

2) реактивно-воспалительные процессы; 3) регенеративные процессы.

При ожогах I—II степени реактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычно сопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции наступает заживление обожженной поверхности за счет регенерации из жизнеспособных эпителиальных элементов кожи.

Для ожогов IlIa, III6 и IV степени первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается вначале реактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, в результате которого ожоговая рана очищается от некротических тканей. В ее очищении существенная роль принадлежит протеолитическим ферментам клеточного и микробного происхождения.

Рис. 12.1. Классификация ожогов по глубине поражения (римскими цифрами обозначены степени ожога)

При ожогах IlIa степени эпителиальный покров восстанавливается из сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах II 16 и IV степени — путем эпителизации с краев концентрического рубцевания, однако самостоятельное заживление возможно лишь при относительно небольших размерах кожного дефекта. При более обширных поражениях для восстановления кожного покрова необходима кожная пластика.

• ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Глубина поражения зависит от многих факторов, в первую очередь от продолжительности гипертермии тканей и величины температурного воздействия. Имеется зависимость глубины ожога от его локализации, пола и возраста больного. На участках с тонкой кожей (тыльные поверхности кистей и стоп, внутренние и сгибательные поверхности конечностей, особенно у детей, женщин и лиц пожилого возраста) вероятность глубоких ожогов при прочих равных условиях больше, чем на участках с более толстым кожным покровом (волосистая часть головы, спина, ягодицы, ладонные и подошвенные поверхности). Защитное действие одежды несомненно, однако пропитанная горячими жидкостями, она увеличивает время теплового воздействия и глубину некроза.

Симптомы, использумые для определения глубины поражения при ожогах, можно разделить натри группы: 1) внешние признаки омертвения; 2) признаки нарушения кровообращения; 3) состояние болевой чувствительности.

Для ожогов 1—11 степени характерны различные сочетания гиперемии кожи, умеренного ее отека и образования пузырей, наполненных светло-желтым содержимым. Участки гиперемии бледнеют при надавливании, что свидетельствует о сохранившемся кровообращении. Значительно труднее ранняя дифференциальная диагностика ожогов IlIa степени и более глубоких поражений. При ожогах III6 и IV степени кожа сухая, желто-бурого, темно-бурого или даже черного цвета, пергаментной плотности. Эпидермис обычно не отслоен, но иногда имеет вид тонкой, легко снимающейся пленки. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом, на пальцах же — наблюдается отделение ногтей с обнажением ярко-розового ногтевого ложа. Участки поражения белесовато-серого цвета тестоватой консистенции характерны для ожогов IlIa степени. Различные сочетания сухого и влажного некроза характерны для глубоких ожогов. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, а при ожогах IlIa степени она значительно снижена. Участки ожога I и II степени всегда резко болезненны. Состояние чувствительности можно определить, выдергивая из участка ожога отдельные волосы. Если при этом больной ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом — поражение поверхностное.

При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно. Температура пораженных участков кожи при глубоких ожогах (III6, IV степени) на 1,5—3° С ниже температуры пораженных участков кожи при поверхностных ожогах (I, II, IlIa степени).

Для объективизации ранней диагностики глубины ожогов применяются и некоторые специальные методы, позволяющие оценить состояние кровообращения в ожоговой ране. Используется прижизненное окрашивание пораженных тканей красителями и флюоресцином путем их внутривенного введения. Существует ряд других методов раннего выявления ожогового некроза: при помощи радиоактивных индикаторов, регистрации изменений сопротивления тканей электрическому току, путем гистологического исследования и др.

Большое значение для определения тяжести ожога имеет измерение площади пораженной поверхности, причем имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности тела.

Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью пострадавшего или с помощью "правила девяток". Площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1% поверхности его кожи. Следовательно, количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах не_ скольких участков тела.

"Правило девяток" предложено в 1981 г. Уоллесом и основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти: поверхность головы и шеи равна 9%, поверхность верхней конечности — 9 х 2 = 18%, вся передняя поверхность туловища — 9х2= 18%

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

Лечение ожогов состоит из системы мероприятий по оказанию первой помощи, общего и местного лечения. Эти мероприятия имеют целью ликвидацию общих нарушений в организме (восстановление гомеостаза) и местное воздействие на ожоговые раны, направленное на быстрейшее их заживление. Первая помощь заключается в прекращении действия термического агента и удалении пострадавшего из зоны воздействия высокой температуры и токсических продуктов горения. С пораженных участков тела быстро снимают или срезают одежду, и на обожженную поверхность накладывают асептические повязки. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания обеспечивают доступ свежего воздуха, восстанавливают и поддерживают проходимость дыхательных путей, для чего удаляют слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устраняют западение языка, раскрывают рот и вводят воздуховод. Для устранения боли обожженным подкожно вводят обезболивающие средства (морфин или омнопон). В лечебное учреждение транспортируют на носилках лежа, положив на не пострадавшую часть тела. Всем обожжённым вводят столбнячный анатоксин.

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электрические ожоги вызываются прохождением через ткань электрического тока значительной силы и напряжения, что обусловливает большую глубину тканевых поражений. Электрические ожоги представляют собой частный вид и нередкий компонент электротравмы, под которой понимаются повреждения, вызываемые воздействием на органы и ткани электрического тока большой силы или напряжения (в том числе и малыми) и характеризующиеся поражением нервной системы (судороги, потеря сознания), нарушениями кровообращения и дыхания, сочетающиеся обычно с глубокими ожогами.

Электротравма составляет 2—2,5% от всех видов повреждений. Различают прямое и непрямое действие электрического тока на человека. Примером непрямого действия тока является воздействие вольтовой дуги при коротком замыкании, что приводит к возникновению обычных термических ожогов. При прямом действии тока, когда человек случайно оказывается включенным в электрическую цепь в различных вариантах, в организме возникает ряд характерных общих и местных изменении, связанных с тепловым, электрохимическим и механическим воздействием электрического тока на ткани.

Клиническая картина. Среди общих нарушений наибольшее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Степень выраженности и время наступления этих расстройств широко варьируют. Наиболее постоянны нарушения сердечной деятельности — мерцательная аритмия, спазм коронарных артерий, фибрилляции миокарда. Поражение продолговатого мозга и прежде всего его сердечно-сосудистого и дыхательного центров наступает от прямого воздействия электрического тока. Судорожное сокращение мышц гортани и дыхательной мускулатуры может привести к развитию асфиксии. Некоторые пострадавшие производят впечатление умерших — "мнимая" смерть. Летальный исход может наступить как в момент травмы, так и спустя несколько часов или даже дней.

По степени тяжести электротравму делят на четыре степени.

Электротравма I степени — судорожные сокращения мышц без потери сознания.

Электротравма II степени — судорожное сокращение мышц и потеря сознания.

Электротравма III степени— судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания. Возможно то и другое.

Электротравма IV степени — клиническая смерть. Причинами смерти могут быть: 1) первичный паралич сердца; 2) первичный паралич дыхания;

3) одновременный паралич сердца и дыхания; 4) электрический шок (паралич мозга).

Тяжесть нарушений жизненных функций организма при электротравме зависит от характера и силы тока, путей его прохождения в организме ("петли тока") и времени воздействия. Наиболее опасными путями прохождения электрического тока являются верхние петли: "рука—рука", "рука—голова", а также полная петля, т. е. "две руки — две ноги".

Местные изменения при прямом действии тока заключаются в появлении меток тока и электроожогов в результате действия тепла в местах входа и выхода тока, а также в электрических отеках и металлизации вследствие электрохимического действия тока. Метками тока или знаками тока называют образующиеся на коже желтовато-бурые или белесоватые пятна с волнообразной инфильтрацией краев и вдавлением в центре. Они болезненны и не сопровождаются реактивными сосудистыми явлениями. Местные повреждения практически всегда бывают глубокими (III6—IV степени). Протяженность их — от точечных меток тока, имеющих вид резаной или колотой раны, до обугливания части тела. Для электроожогов характерно несоответствие видимой поверхности ожога -истинному объему поражения, так как ткани, расположенные под кожей, зачастую омертвевают на значительно большем расстоянии. Они отторгаются очень медленно, и на 2—3-й неделе могут возникнуть аррозивные кровотечения из крупных артерий.

При поражении молнией, представляющей собой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер, 1 000 000 вольт, 5000 джоулей с разгрузкой 0,0001 секунды, у пострадавших наблюдаются явления сотрясения мозга, шока. Затем появляются сонливость, подавленность, головные боли, иногда возбуждение, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, легочные кровотечения, расстройства пищеварения, зрения, слуха и т. д. Фигуры молний представляют собой древовидно разветвленные светло-розовые и красные полосы на коже, исчезающие от давления пальцем. Они являются результатом расширения (пареза) капилляров (по месту контакта молнии с телом) и в течение нескольких дней самостоятельно исчезают.