91544 (Инфекция мочевыводящих путей и влагалища), страница 2

Пубертатный период у девочек

Влагалищные выделения у девочки пубертатного возраста могут представлять собой нормальные, физиологические бели или являются следствием инфекции, наличия инородного тела во влагалище (например, не извлеченный тампон) или неспецифического воспаления. Правильный диагноз может быть поставлен на основании данных анамнеза и осмотра пациентки, а также исследований и посева влагалищных выделений.

Обследование начинают со сбора анамнестических данных, при этом следует отметить длительность выделений, их количество, цвет и запах, наличие зуда, дизурия и диспареунии, а также наличие системных симптомов, таких как лихорадка или боли в животе. Кроме того, необходимы менструальный анамнез и информация о половой активности. Отмечается использование медикаментов и препаратов как системного (пероральные контрацептивы, антибиотики), так и местного (гигиенические средства, дезодоранты, растворы для спринцевания) действия, а также наличие сопутствующего хронического или острого заболевания.

Объективное исследование исключает осмотр гениталий, в том числе с применением вагинального зеркала. Осмотр с помощью зеркала не проводится у девственниц, девочек-подростков с анамнезом физиологических белей. В таких случаях диагноз подтверждается при исследовании выделений (мазок получают тампоном, введенным через гименальное кольцо), обработанных солевым раствором. Так как многие девочки-подростки весьма болезненно относятся к гинекологическому осмотру, следует заранее объяснить пациентке его цели и методику.

Необходим тщательный осмотр вульвы, так как ее воспаление чаще наблюдается при вагините, обусловленном инфицированием Candida, чем в случае инфекции, вызванной другими патогенами. Использование гинекологического зеркала обеспечивает визуализацию влагалища и шейки матки и позволяет произвести забор материала для влагалищных мазков и культуральных исследований. У большинства девственниц подросткового возраста используется гинекологическое зеркало Huffman. Более широкое зеркало Pederson может применяться у пациенток, живущих половой жизнью.

Прямое микроскопическое исследование влагалищных выделений в большинстве случаев позволяет поставить этиологический диагноз. Если в препаратах, обработанных физиологическим раствором, обнаруживается множество эпителиальных клеток, то речь идет о белях; присутствие подвижных микроорганизмов, имеющих жгутики, указывает на инвазию трихомонадой, а наличие клеток в форме ключа говорит в пользу инфицирования вагинальной гемофильной палочкой. Выявление гифов в препаратах, обработанных 10 % КОН, свидетельствует о кандидозе. У всех больных с вульвовагинитом следует получить мазки с шейки матки для посева на гонококк.

2. Бели

В ответ на повышение уровня циркулирующих в крови эстрогенов значительно возрастает продукция слизи во влагалище, особенно в начале пубертатного периода. В этот период могут отмечаться скудные слизистые выделения из влагалища (физиологические бели). Выделения могут быть довольно обильными за несколько месяцев до наступления менструации и (после ее установления) в середине цикла.

Основной жалобой, предъявляемой в указанных обстоятельствах, нередко и является наличие слизистого отделяемого. При объективном исследовании отклонения от нормы отсутствуют. В вагинальных мазках обнаруживаются лишь клетки влагалищного эпителия.

1. Бактериальная и грибковая инфекция

Candida albicans

В анамнезе у подростков с вагинитом, вызванным Candida, могут быть указания на применение пероральных контрацептивов или на недавнее использование антибиотиков общего действия. При этом влагалищные выделения описываются как густые, белые с сыровидными включениями. Кроме того, могут отмечаться сильный зуд, дизурия и диспареуния.

При осмотре могут наблюдаться вульварная эритема и экскориация (вследствие зуда), а также покраснение влагалища. Выделения густые, белые, с сыроподобными включениями; рН порядка 4,5. Диагноз подтверждается при определении гифов в препарате, обработанном 10 % КОН.

При лечении применяются следующие схемы: миконазол или клотримазол (100 мг внутривагинально, ежедневно в течение 7 дней); миконазол или клотримазол (200 мг внутривлагалищно, ежедневно в течение 3 дней); таблетированный нистатин (100 000 ЕД); по 1 таблетке внутривлагалишно в течение 2 недель.

Trichomonas vaginalis

Девочки-подростки с трихомонадным вагинитом жалуются на дизурию, зуд, эритему и боли. Могут быть также боли внизу живота. Выделения отличаются дурным запахом, имеют желто-зеленый цвет и содержат пузырьки воздуха.

При осмотре слизистой оболочки влагалища могут отмечаться точечные геморрагии; шейка матки легко травмируется. Диагноз ставится при обнаружении в препарате, обработанном физиологическим раствором, подвижных трихомонад со жгутиками.

Для лечения используется метронидазол-2, Or (только перорально); по другой схеме метронидазол (250 мг) назначается 3 раза в день в течение 7—10 дней. Сексуальный партнер также подлежит лечению. Употребление алкоголя в период лечения запрещается.

Gardnerella vaginalis

Основной жалобой при вагините, обусловленном гарднереллой, является наличие прозрачных или сероватых и дурно пахнущих выделений, а также зуд и незначительная дизурия. При обследовании вагинальный рН превышает 4,5. При смешивании вагинальных выделений с 10 % КОН ("дымковый тест") появляется рыбный запах. При обработке выделений физиологическим раствором обнаруживаются клетки в форме ключа или эпителиальные клетки, покрытые преломляющими свет бактериями.

Рекомендуется лечение метронидазолом (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Альтернативным лечением является применение ампициллина (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней).

Neisseria gonorrhoeae

Причиной гнойных выделений у девочек-подростков может быть гонорея. При этом также могут отмечаться дизурия, учащенное мочеиспускание и боли внизу живота. Однако у подавляющего большинства заболевших симптоматика отсутствует. Диагноз ставится при посеве материала с шейки матки на среду Thayer— Martin. Окрашивание выделений по Граму непригодно для диагностического тестирования, так как его результаты оказываются отрицательными почти в 50 % случаев с культурально доказанным заболеванием.

В неосложненных случаях лечение состоит в применении амоксицилина (3,0 г) или ампициллина (3,5 г перорально); водного раствора прокаин-пенициллина G (4,8 млн ЕД в/м); или цефтриаксона (250 мг в/м), с пробеницидом (1,0 г перорально). Ввиду частого присутствия сопутствующей хламидий-ной инфекции к указанной выше терапии добавляется последующее назначение тетрациклина (500 мг перорально, 4 раза в день в течение 7 дней) или доксициклина (100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней). Лечению подвергаются все лица, имевшие сексуальные контакты с больной. Контрольные культуральные исследования проводятся через 3 и 7 дней после завершения лечения.

Литература

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.