Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Травматологии, ортопедии и военно-экстремальной хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Доклад

на тему:

«Боли в животе»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

1. Типы абдоминальной боли

• Висцеральная боль

• Соматическая боль

• Иррадиирущая боль

2. Происхождение абдоминальных болей

• Интраабдоминальное

• Экстраабдоминальное

• Метаболическое

• Нейрогенное

3. Клинический подход к больному с острой болью в животе

4. Диагностические исследования

• Стандартное рентгенологическое исследование

• Исследование с использованием бария

• Ультразвуковое исследование

• Радиоизотопное исследование

• Лапароскопия

5. Аналгезия

Литература

Жалобы на боли в животе наиболее часто предъявляются больными в отделении неотложной помощи. Однако у 40 % больных этиология боли остается невыясненной. Более того, почти в 30 % случаев (по опубликованным данным) ставится неправильный диагноз. Как предполагается, использование микрокомпьютеров в клинической практике способно улучшить эту неутешительную статистику.

1. ТИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

В происхождении абдоминальной боли могут участвовать различные механизмы: различают три типа болевой реакции: висцеральная, соматическая и отраженная. Понимание механизмов возникновения этих болевых реакций помогает клиницисту в их дифференциальной диагностике.

Висцеральная боль

Висцеральная (спланхническая) абдоминальная боль обусловлена растяжением волокон вегетативной нервной системы, которые располагаются вокруг полых или плотных висцеральных органов. Причиной подобных болей часто является обструкция. Боль может описываться как своеобразная судорога, спастическая колика или ощущение распирания газов и часто носит преходящий характер. Чисто висцеральная боль ощущается по средней линии; ее точная локализация зависит от эмбриологического происхождения вовлеченного внутрибрюшного органа. Структуры передней кишки (желудок, двенадцатиперстная кишка, панкреатикобилиарное дерево) классически относят к эпигастрии. Структуры средней кишки (тонкий кишечник, восходящая ободочная кишка) относят к области вокруг пупка. Структуры задней кишки (нисходящая ободочная кишка) относят к надлобковой области или нижней части спины. Несмотря на эти типичные ориентиры, висцеральная боль обычно бывает трудно определимой и диффузной, поэтому больной может быть удивлен несоответствием локализации своих болевых ощущений и болезненности, отмечаемой при пальпации. Висцеральная боль — это раннее проявление многих расстройств, включая аппендицит, холецистит, обструкцию кишечника и почечную колику.

Соматическая боль

Соматическая (париетальная) боль возникает тогда, когда болевые волокна, локализующиеся в париетальной брюшине, раздражаются химическими агентами или бактериальным воспалением. Соматическая боль, как правило, более острая и постоянная, ее локализация точнее соответствует области поражения. Она обусловлена воспалением, возникающим вследствие обструкции висцеральных органов. Обычно отмечается пальпаторная болезненность в области поражения — важный диагностический признак.

Иррадиирущая боль

Иррадиирущей болью называют любую боль, ощущаемую в отдалении от пораженного органа. Таким образом, некоторые типы висцеральной и соматической боли, строго говоря, являются отраженной болью. Иррадиируюшая боль, как правило, соответствует определенной классической топографии. Так, например, раздражение диафрагмы вследствие поддиафрагмального скопления крови или гноя часто иррадиирует в надключичную область. Боль при мочеточниковой колике обычно иррадиирует в нижний квадрант живота, гениталии или по внутренней поверхности бедра.

Тщательно собранный анамнез и внимательный (нередко повторный) осмотр больного, а также знание вышеприведенной классификации болей позволят врачу точнее распознать причинные факторы боли. Например, больные с аппендицитом в классических случаях сообщают о начальных болевых ощущениях в области вокруг пупка или в эпигастрии, что представляет висцеральную боль, соответствующую обструкции и растяжению просвета аппендикса. Пальпаторная болезненность в этой начальной фазе, как правило, неопределенна и трудно локализуется. Позднее, по мере прогрессирования воспаления аппендикс все больше раздражает окружающую его париетальную брюшину, и боль мигрирует в правый нижний квадрант живота. Это соматическая боль сопровождается развитием болезненности в точке McBurney. Таким образом, бдительный врач всегда обратит внимание на самые незначительные изменения в симптоматике и физических признаках при осмотре больного.

2. ПРОИСХОЖДЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Абдоминальные боли могут иметь различное происхождение: интраабдоминальное, экстраабдоминальное, метаболическое и нейрогенное.

Интраабдоминальное происхождение

Боли интраабдоминального происхождения могут быть разделены на три категории: боли, связанные с воспалением брюшины; вследствие обструкции полого висцерального органа; обусловленные сосудистыми заболеваниями.

Воспаление брюшины

Перитонит характеризуется соматической болью, вызываемой воспалением брюшины при ее раздражении. Раздражитель может иметь асептическое (например, желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы, кровь или моча) или бактериальное происхождение. Воспаление брюшины может быть первичным или (чаще) вторичным. Первичный (спонтанный) перитонит — довольно редкое заболевание, вызываемое в основном пневмококком, стрептококком, E.coli или микобактерией туберкулеза. Это чаще всего наблюдается у больных с циррозом печени или с асцитом. Причина подобного перитонита точно не известна. Вторичный перитонит обусловлен заболеванием или повреждением висцеральных органов и брюшной полости или в полости малого таза. Он вызывается микробной флорой, присущей кишечнику, и часто имеет полимикробное происхождение с участием, как аэробов, так и анаэробов. Многие причинные факторы синдрома острого живота, такие как аппендицит, холецистит и инфаркт в бассейне брыжеечных артерий, в конечном итоге приводят к воспалению брюшины.

Обструкция полого органа

При обструкции кишечника, мочеточника или желчных протоков возникают типичные колики, характерные для висцеральной боли. Обструкция кишечника обычно приводит к абдоминальной колике, тошноте и рвоте. Чем проксимальнее кишечная обструкция, тем упорнее рвота. При этом количество газов в прямой кишке может уменьшаться. Увеличение объема живота поначалу может выявляться лишь рентгенологически, но, в конце концов, становится клинически явным. Наиболее часто причиной непроходимости кишечника служат спайки вследствие предшествующих операций, но возможно также вовлечение грыжи, неоплазмы и заворота кишки.

Васкулярные нарушения

Основными васкулярными состояниями, проявляющимися острой болью в животе и требующими неотложного вмешательства, являются инфаркт кишечника, и расслоение брюшной аорты с кровотечением в толщу ее стенки или с разрывом. Диагноз ишемии или инфаркта кишечника довольно труден и редко бывает своевременным. В классических случаях ранним симптомом является сильная диффузная боль в животе при минимуме физических признаков. Позднее наблюдается системная интоксикация с лихорадкой, ацидозом и шоком. Кровавая рвота и жидкий кровянистый стул обычно являются поздними симптомами. Эта патология чаще возникает у пожилых людей с предшествующим сердечнососудистым заболеванием. Смертность при этом высока.

Нарастающая или кровоточащая аневризма брюшной аорты — истинно васкулярное неотложное состояние, характеризующееся абдоминальными болями, иррадиирующими в спину, бока или гениталии, и в конечном итоге развитием гипотензии и кардиоваскулярного коллапса. Эту боль легко спутать с болью при почечной колике, поэтому при обследовании пациентов с предполагаемой почечной коликой врач должен помнить о возможном присутствии аневризмы брюшной аорты.

Экстраабдоминальное происхождение

Существует ряд экстраабдоминальных источников боли, субъективно воспринимаемой больным как боль в животе. К ним относятся стенка брюшной полости, таз и грудная клетка. Боли в стенке брюшной полости возникают вследствие травмы и могут быть вызваны перенапряжением мышц брюшного пресса, гематомой или контузией. Боль обычно усиливается при на­пряжении мышц брюшной стенки.

Заболевания органов грудной полости, в том числе пневмония, ТЭЛА, пневмоторакс и поражение пищевода, могут проявляться абдоминальными болями. Дети с воспалением легких часто жалуются скорее на боль в животе, нежели в легких. Острая ишемия миокарда может иметь различные клинические нюансы, особенно у пожилых и диабетиков. Проявлениями этого жизнеугрожающего заболевания могут быть лишь тошнота, рвота, профузный пот и некоторый абдоминальный дискомфорт. Поэтому при обследовании больных старше 40 лет с болями в верхней части живота необходимо проведение ЭКГ.

Боли тазового происхождения обычно воспринимаются женщинами детородного возраста как абдоминальные. Боль в животе часто отмечается при таких заболеваниях, как сальпингит, тубоовариальный абсцесс, перекрутили разрыв кисты яичника, а также при аборте. В качестве причины острых болей в животе все чаще фигурирует внематочная беременность, поэтому у пациенток с такими болями она должна быть включена в дифференциальную диагностику.

Метаболические нарушения

Многие метаболические расстройства могут вызывать боль в животе. Возможно, наиболее частым из них является диабетический кетоацидоз. В таком случае необходимо врачу исключить интраабдоминальную патологию как фактор обострения сахарного диабета. Боли в животе как доминирующий симптом могут присутствовать при порфирии, укусах пауков и скорпионов, при интоксикации тяжелыми металлами, при системной красной волчанке, узелковом периартериите и кризе серповидно-клеточной анемии.

Нейрогенные причины боли

Опоясывающий лишай в период, предшествующий высыпанию пузырьковой сыпи, может сопровождаться неопределенными болями в животе. Абдоминальная боль может присутствовать также при дископатии позвоночника и редком теперь кризе спинной сухотки.

3. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ

Практически при любой серьезной жалобе (а в особенности при абдоминальных болях) врач должен иметь в виду все возможные ситуации, которые могут непосредственно угрожать жизни больного. При первоначальном подходе к больному следует предусмотреть возможность немедленного проведения реанимационных и стабилизационных мероприятий (если это необходимо).

Анамнез

Тщательно собранный детальный анамнез является первым шагом в диагностике. При этом следует учитывать различные индивидуальные факторы и особенности больного (его культурный уровень, социальное положение, образование и т.д.); целесообразно также подтверждение анамнестических данных родственниками или близкими больного.

Следует отметить время возникновения боли, а также ее выраженность вначале. Так, в типичных случаях боль при расслоении аорты, перфорации пептической язвы и при почечной колике возникает внезапно, тогда, как при аппендиците она развивается постепенно. Необходимо уточнить локализацию боли и ее иррадиацию, как в самом начале, так и в последую­щее время. Следует выяснить характер боли (коликообразная, постоянная, острая, жгучая, разрывающая, тупая, ноющая и т. д.) и ее интенсивность.

Симптомы анорексии, тошнота и рвота очень часто сопровождают острый абдоминальный дистресс, что ограничивает их дифференциально-диагностическое значение. Однако упорная рвота может насторожить врача в отношении дегидратации. Следует отметить наличие диареи и присутствие крови в рвотных массах или кале. Хроническое изменение в работе кишечника (стула) может навести на мысль о малигнитете как основе заболевания. Дизурия, частое мочеиспускание или гематурия предполагают наличие источника боли в мочевыводящей системе. Однако такие симптомы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, например, при ап­пендиците, если аппендикс располагается в непосредственной близости от мочеточника. У женщин с болями в животе необходимо собрать гинекологический анамнез, включая данные о беременности, менструальном цикле, сексуальной активности и применении контрацептивов. Правда, хорошо известно, что подобная информация может утаиваться пациентами, ввиду чего рекомендуется высокая степень подозрительности в данной ситуации.

Сердечно-легочные симптомы, такие как загрудинная боль, учащенное дыхание, кашель, наличие мокроты, кровохарканье и ортопноэ, могут предполагать торакальную локализацию источника абдоминальной боли. Следует выяснить у больного существование подобных симптомов в прошлом. Необходимо уточнить другие анамнестические данные, включая перенесенные заболевания и операции, прием лекарств (особенно прием кортикостероидов или антибиотиков).