90715 (Аспирационная пневмония)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Доклад

на тему:

«Аспирационная пневмония»

Пенза 2008

План

Введение

1. Патофизиология

2. Клинические проявления

3. Осложнения

• Абсцесс лёгкого

• Кровохарканье

• Эмпиема

4. Лечение

Литература

Введение

Аспирационная пневмония является воспалением паренхимы легкого вследствие попадания инородного материала в трахеобронхиальное дерево. Клинические последствия легочной аспирации желудочного содержимого описаны в 1946 году Мендельсоном, наблюдавшим это осложнение у пациенток акушерского отделения, которые были подвергнуты анестезии. Другие ситуации и состояния, предрасполагающие к аспирации, перечислены в табл.1. Общими факторами для всех этих состояний высокого риска являются угнетение кашлевого или рвотного рефлекса, изменение нормального физиологического продвижения секретов или желудочного содержимого и структурные изменения в нормальных протективных механизмах, препятствующих аспирации.

1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Клинические и патологические результаты легочной аспирации зависят от рН аспирированного материала, объема аспирата, наличия в нем определенных субстанций (например, частиц пищи) и от его бактериальной загрязненности.

Аспирация крупных частиц пищи или иных материалов (или предметов), способных вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, является важной, но легко устранимой причиной смерти. Подобное осложнение должно быть быстро распознано и устранено.

Таблица 1. Состояния и заболевания, предрасполагающие к аспирации

1. Кома или угнетение сознания

а. Медикаменты

б. Анестезия

в. Алкоголь

г. Судороги

д. Нарушение мозгового кровообращения

е. Метаболическая или инфекционная кома

2. Двигательные нарушения

а. Пищевод

б. Некомпетентный механизм глотания

в. Хроническая дебильность

г. Эзофагеальный рефлюкс (функциональный или операционный)

3. Ятрогенные

а. Эзофагеальный обтуратор в дыхательных путях

б. Лаваж желудка

в. Трубки для искусственного питания

г. Эндотрахеальные трубки (небольшой объем — высокое давление)

4. Структурные

а. Трахеостомия

б. Стриктура пищевода

в. Рак пищевода

г. Обструкция тонкой кишки

1. Травма

1. В детстве

а. Насильственное кормление

б. Беганье с инородным телом во рту

Аспирации жидкостей с нейтральной реакцией

Принято считать, что серьезные осложнения возникают при рН аспирата 2,5 или ниже. Однако многие ранние патологические изменения носят неспецифический характер и не зависят от величины рН аспирата. К ним относятся коллапс и расширение отдельных альвеол, рефлекторное закрытие дыхательных путей и интерстициальный отек легкого. Эти изменения возникают в течение нескольких секунд, вызывая значительный вентиляционно-перфузионный сдвиг и выраженную гипоксию. Если аспирируется материал с рН более 2,5, то степень повреждения зависит, кроме того, от химического состава аспирата и его объема. Аспирация жировых материалов приводит к хронической гранулематозной реакции, обусловливающей развитие липоидной пневмонии. Последствия аспирации нейтральных чистых жидкостей более легко устранимы с помощью поддерживающей терапии, однако аспирация больших количеств жидкости ассоциируется с высокой смертностью и существенной заболеваемостью.

Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи

Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи вызывает стойкую воспалительную реакцию, приводящую к геморрагическому пневмониту в пределах 6 часов после инцидента. По мере прогрессирования пневмонита развивается хроническая гранулематозная реакция, напоминающая таковую при туберкулезе легких, что может наблюдаться на рентгенограммах.

Аспирация жидкостей с кислой реакцией

Аспирация жидкостей с рН менее 2,5 вызывает тяжелые легочные поражения, аналогичные наблюдаемым при химических ожогах. Аспирация даже небольшим объемом такой жидкости (1 мл/кг) вызывает патологические изменения во всей паренхиме легкого уже через несколько секунд. Эти изменения включают рефлекторное закрытие дыхательных путей, деструкцию альвеол, продуцирующих сурфактант, альвеолярный коллапс и деструкцию легочных капилляров. В первые несколько часов после аспирации возникают внутрилегочная геморрагия слизистой оболочки, дегенерация бронхиального эпителия и отек легкого. Шунтирование крови может быть массивным, эластичность легких уменьшается. Нарушение целостности капиллярного русла альвеол приводит к большим потерям жидкости, что может потребовать восполнения циркулирующего объема. В результате появляется вторичная бактериальная инфекция. При обычной (внебольничной) аспирации наиболее часто выделяемыми бактериями являются анаэробы. У больных с аспирацией, возникающей после госпитализации, помимо анаэробов, часто высеваются грамнегативные аэробы, включающие Pseudomonas, Proteus и E.coli.

Аспирация инородных тел

Аспирация инородных тел может представлять непосредственную угрозу жизни, она ответственна примерно за 3000 смертей ежегодно. В 80 % подобных случаев аспирация наблюдается у детей, обычно в возрасте до 6 лет. Факторами риска в этом отношении являются беганье детей с пищей или какими-либо предметами во рту, насильственное кормление и судороги. У взрослых аспирация может быть результатом хирургических вмешательств в полости рта или носа, бессознательного состояния, плохого пережевывания пищи. Шестьдесят процентов инородных тел находят в правом бронхе, 19 % — в левом и 21 % — в гортани или в области голосовых связок. В тех случаях, когда при аспирации возникает полная обструкция, смерть вследствие асфиксии наступает в пределах нескольких минут, если только дыхательные пути не будут освобождены. В подобных случаях пострадавший обычно афоничен, цианотичен, часто обхватывает руками горло. Для устранения создавшегося препятствия требуется быстрое выполнение приема Хеймлиха. У пациентов с неполной обструкцией дыхательных путей отмечаются спазматический кашель, удушье и свистящее дыхание. При объективном исследовании могут обнаруживаться повышение температуры тела, свистящее дыхание на стороне поражения, ослабление дыхательных шумов, усиленный резонанс при перкуссии и асимметричное движение грудной клетки. Рентгенография способна выявить рентгеноконтрастное инородное тело. Чаще же на рентгенограммах грудной клетки (полученных при вдохе и выдохе) наблюдаются ателектазы, блокирование поступления воздуха или смещение средостения.

Лечение состоит в быстром бронхоскопическом удалении инородного тела. В некоторых случаях для извлечения предмета требуются трахеотомия или открытая торакотомия и бронхотомия. Больные, аспирирующие большие количества какого-либо специфического материала (например, грязи или песка), имеют повышенный риск обструкции ввиду трудной удаляемости подобных материалов. В тяжелых случаях показана бронхоскопия; однако и постуральный дренаж с перкуссией, как было показано, бывает достаточно эффективным, если он применяется в контролируемой ситуации.

Отдаленные осложнения аспирации инородных тел включают бронхоэктазы, кровохарканье, спонтанную перфорацию грудной стенки, абсцесс легкого, эмфизему и пневмонию.

Аспирация мекония

Аспирация мекония приводит к тяжелому химическому пневмониту и представляет существенную угрозу для 20 % новорожденных, при рождении которых отмечается загрязнение меконием амниотической жидкости. Адекватным пособием в таких случаях является очищение носа и глотки шприцем с резиновой грушей после рождения головы ребенка (до появления его плечиков). После завершения родоразрешения производят отсасывание содержимого трахеи до полного ее очищения, используя эндотрахеальную трубку. Это выполняется до начала инспираторных усилий младенца и перед применением положительного вентиляционного давления. К осложнениям данного синдрома относятся острая гипоксия, легочная гипертензия, бронхиальная обструкция и пневмоторакс.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Аспирация жидкости и орофарингеальных бактерий может возникнуть у здорового человека во время сна. Патологическая аспирация может быть "молчащей", и для ее выявления врач должен сохранять высокую степень подозрительности. Признаки гипоксемии, такие как тахипноэ, тахикардия и цианоз, могут появиться сразу же или через несколько часов после инцидента. При аускультации могут определяться явно свистящее дыхание и хрипы; больной может выделять большое количество пенистой, кровянистой мокроты.

При исследовании газов артериальной крови устанавливается выраженная гипоксия с респираторным алкалозом. Тяжелая аспирация способна привести к респираторной недостаточности с комбинированным респираторным и метаболическим ацидозом.

Возможно быстрое развитие гипотензии и гиповолемического шока в связи с излиянием жидкости в альвеолярное пространство. Хотя клиническая картина может напоминать легочный отек, функция левого желудочка остается нормальной, а гемодинамический мониторинг обычно устанавливает высокий сердечный индекс при нормальном или сниженном давлении в правой половине сердца.

На рентгенограмме легких обнаруживается диффузная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация или же лобарный или сегментарный инфильтрат. Наиболее часто поражается нижняя доля правого легкого, так как правый главный бронх непосредственно ведет к правой нижней доле. Если пациент находится в положении Тренделенбурга, то воспалительные инфильтраты чаще захватывают подмышечный сегмент правой верхней доли и апикальный сегмент правой нижней доли.

У лиц с хронической аспирацией могут наблюдаться повторные вспышки пневмонии, особенно с вовлечением правой нижней доли или подмышечного сегмента правой верхней доли.

3. ОСЛОЖНЕНИЯ

В то время как острая дыхательная недостаточность является наиболее серьезным осложнением острой легочной аспирации, ее хронические последствия включают легочный фиброз, абсцесс легкого и эмпиему. Смертность, связанная с этими осложнениями, составляет 40—70 % при аспирации жидкостей с рН менее 2,5; она гораздо выше при аспирации жидкостей с рН менее 1,8. Смертность при аспирации сильно загрязненного материала (как при кишечной обструкции) приближается к 100%.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого — это образование в паренхиме легкого полости в результате локального нагноения с центральным некрозом, обычно после аспирации орофарингеальных секретов. Как и при других формах пневмонита, факторы, подавляющие кашлевой или рвотный рефлекс (такие как анестезия, удаление зуба, нарушения двигательной функции пищевода, стриктуры или раковое поражение), предрасполагают к аспирации. Другими легочными заболеваниями, способствующими образованию абсцесса, являются пневмония, легочная эмболия с кистозным инфарктом, рак, септические эмболы, васкулит и инфицированные кисты. Наличие периодонтального заболевания имеет большое значение для формирования анаэробных легочных абсцессов ввиду возрастания инокуляции микроорганизмов в аспират. Возникновение легочных абсцессов является большой редкостью у лиц без зубов.

Микрофлора при легочном абсцессе, обусловленном аспирацией, обычно бывает полимикробной, причем 60 % составляют исключительно анаэробы, а остальное — смесь аэробов и анаэробов. К анаэробам относятся микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, фузобактерии и бактероиды. Аэробные микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк, псевдомонас, альфа-стрептококки, пневмококк, клебсиелла, Proteus, E.coli, могут вызвать тяжелый некротический пневмонит с образованием абсцесса. При формировании абсцесса могут также присутствовать микобактерии, гистоплазма, легочная двуустка, Coccidioides и Entamoeba.

У лиц с легочной аспирацией образование полостей обычно происходит через 1—2 недели после аспирации. Чаще всего заболевание развивается незаметно и постепенно, но может наблюдаться и как острый пневмонит. Признаки и симптомы заболевания следующие: продуктивный кашель с отделением зловонной и кровянистой мокроты, лихорадка, боль в груди, учащенное дыхание, общая слабость и потеря массы тела. При осмотре полости рта часто выявляются гингивит и больные зубы. Признаки локализованного уплотнения или кавитации могут определяться при аускультации легких. Феномен барабанных палочек наблюдается редко. Полный клинический анализ крови обычно обнаруживает лейкоцитоз с левым сдвигом лейкоцитарной формулы и анемию.

Диагноз подтверждается при рентгенографии, выявляющей наличие полостей. Как правило, отмечается уровень воздух — жидкость. Аспирационные абсцессы чаще всего локализуются в заднем сегменте верхней доли правого легкого и в верхних сегментах нижних долей правого и левого легкого. Абсцессы, развивающиеся вторично по отношению к паренхиматозному поражению легких, раку, оппортунистической инфекции или септицемии, могут локализоваться в любой части легких.

В отдельных случаях на рентгенограмме бывает трудно отличить легочный абсцесс от эмпиемы. Schachter и соавт. предложили использовать ряд признаков. Свидетельствуюших в пользу эмпиемы, в том числе следующие:

1) появление уровня воздух — жидкость в том месте, где ранее существовал плевральный выпот;

2) наличие полости с уровнем воздух — жидкость, который упирается в край плевры;

3) определение уровня, пересекающего фиссуру легкого (междолевая щель);

4) определение уровня, распространяющегося до латеральной грудной стенки.

Мазки мокроты, окрашенные по Граму, имеют определенную диагностическую ценность при выявлении аэробной инфекции. Однако надежный материал для посева может быть получен только транстрахеально или трансторакально, поскольку откашливаемая мокрота всегда загрязнена анаэробами полости рта. Источником положительных культур иногда является плевральный выпот; при этом высеваются как аэробы, так и анаэробы. У больных с септической эмболией посевы крови часто оказываются положительными.