90570 (Анатомия и поражения пищевода), страница 2

Артериальное кровотечение обычно обусловлено перфорацией артерии, проникающей пептической язвой пищевода или раз­рывом пищевода при инструментальном вмешательстве, про­глатывании инородного тела или вследствие сильной рвоты (синдром Мэллори — Вейса).

Артериальное кровотечение обычно бывает небольшим или

умеренным и проявляется рвотой ярко-красной кровью и (или) меленой. Кровотечение носит эпизодический характер и часто прекращается ко времени поступления больного в отделение неотложной помощи, хотя больной может быть в состоянии гиповолемического шока.

Венозное кровотечение вследствие разрыва подслизистого сплетения вен у больного без портальной гипертензии бывает небольшим или умеренным. Однако наиболее часто наблюдается кровотечение из расширенных вен. Обычно оно бывает массивным и жизнеугрожающим и сопровождается ростом портального давления (превышает 180 см вод.ст.) и коагулопатией печеночного происхождения.

2. НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ АНАТОМИЯ

Пищевод имеет как вегетативную, так и соматическую иннервацию. Вегетативная нервная система включает сплетения Мейснера и Ауэрбаха. Они ответственны за сокращение про­дольных и поперечнополосатых мышц и их координацию, в том числе за расслабление верхнего пищеводного сфинктера, перистальтическую волну и расслабление нижнего пищеводного сфинктера.

Вегетативная система поражается при моторных расстройствах, таких как ахалазия и диффузный спазм, а также в случае проглатывания коррозивных жидкостей и при системных заболеваниях, особенно с вовлечением коллагеновых волокон сосудов, например при склеродермии и других заболеваниях, обычно связанных с синдромом Рейно.

Соматическая нервная система подразделяется на парасимпатическую и симпатическую. Мышцы верхнего отдела пищевода контролируются ускоряющими ядрами спинного мозга, а остальная его часть — дорсальными двигательными ядрами. Парасимпатическая система включает вагусный нерв, который в области шеи непосредственно подходит к констрикторам глотки (верхний гортанный нерв) или к глоточному отделу пищевода в виде возвратного гортанного нерва, а к грудному отделу пищевода — в виде окружающих его вагальных сплетений. Пищеводные и бронхиальные сплетения вагуса также иннервируют сердце. Причиной брадикардии при интубации пищевода и эндоскопии предположительно является рефлекторная стимуляция чувствительных окончаний в пищеводе через дорсальные моторные ядра и вагус.

Пищеводные боли

Симпатические нервы начинаются в цервикальных и грудных ганглиях, проходят через верхний и средний висцеральные нервы с обеих сторон от позвоночного столба. Ветви с обеих сторон смешиваются, обеспечивая чувствительность одной зо­ны. Поэтому эзофагеальная чувствительность (например, дисфагия или боль) соматически передается по средней линии. Сегментарная природа пищеводной иннервации вполне очевидна при флюороскопии. Больной с дисфагией обычно может пальцем указать местонахождение покрытого барием пищевого комка во время его продвижения по пищеводу, в то время как прохождение комка наблюдается при флюороскопии. Это сви­детельствует о том, что каждый сегмент пищевода представлен афферентными нервами позвоночника и несколько сегментов не иннервируются одновременно. В брюшной полости, однако, нервы от нескольких сегментов группируются в чревном ганглии перед выходом к передней кишке вместе с ветвями левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий. В результате этого абдоминальная пищеводная боль не дифференцируется с эпигастральной болью.

Нервы, исходящие из цервикальных и грудных ганглиев, также иннервируют сердце и другие медиастинальные структуры. Поэтому пищеводные боли ощущаются больным в том же месте, что и боли, возникающие в этих медиастинальных структурах.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

3