131277 (Психосоматические аспекты депрессии), страница 2

- начало заболевания часто не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

- фазное течение: в анамнезе можно встретить указания на повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и прочих расстройств, свойственных данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании;

- наследственная отягощенность по линии аффективных психозов. Симптоматика заболевания пробанда (родственника) может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников;

- суточные колебания настроения и самочувствия (ухудшение по утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи - "вечерние интервалы");

- витальный оттенок сниженного настроения ("тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает") с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил. У детей и подростков наблюдается раздражительность;

- заметное уменьшение или прибавление массы тела без использования диеты (более 5% в месяц), длительная потеря аппетита; дети в массе тела не прибавляют;

- заметная потеря интереса ко всем (почти) занятиям (работа, хобби, домашние дела), сохраняющаяся, как правило, изо дня в день в течение почти всего дня (так называемая ангедония);

- наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации;

- навязчивые мысли о смерти (не только страх смерти), повторные мысли о самоубийстве с планом или без него или попытка самоубийства;

- общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин "маскированная" адекватен именно для этих форм.

Пять перечисленных симптомов должны отмечаться как минимум в течение двух недель, и одновременно должно наблюдаться явное ухудшение в личностном функционировании: сниженное настроение, потеря интереса или удовольствия и т. п.

В зависимости от присутствия в клинической картине тех или иных расстройств выделяют вегетативный, астенический, сенестопатический, ипохондрический варианты соматизированной депрессии.

• Варианты депрессий

По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты маскированных депрессий (по А. Б. Смулевичу):

I. "Маски" в форме психопатологических расстройств:

- тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия);

- обсессивно-компульсивные (навязчивости);

- ипохондрические;

- неврастенические.

II. "Маски" в форме нарушения биологического ритма:

- бессонница;

- гиперсомния.

III. "Маски" в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств:

- синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;

- функциональные нарушения внутренних органов;

- нейродермит, кожный зуд;

- анорексия, булимия;

- импотенция, нарушения менструального цикла.

IV. "Маски" в форме алгий:

- цефалгии;

- кардиалгии;

- абдоминалгии;

- фибромиалгии;

- невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит);

- спондилоалгии.

V. "Маски" в форме патохарактерологических расстройств:

- расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);

- антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии);

- истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного).

2. Выявление и лечение депрессии

2.1 Выявление депрессии

У К. была выявлена депрессия. Её признаки и проявления были подвергнуты психологическому исследованию для проявления тенденций дальнейшего развития данного психологического явления и возможных вариантов лечения.

По внешним признакам депрессия проявлялась в следующем:

• Сутулость и понурость осанки, что говорит о взятой девушкой непосильной нагрузке или неподвластной самостоятельному решению проблеме, а то и ожидании такой проблемы. К. ходит так, как будто приготовился взвалить на плечи тяжелый мешок.

• Случайные жалобы в разговоре на появление симптомов радикулита. В отношении психологии это характеризует девушку в двух вариантах: принято считать, что правая сторона человеческого тела обозначает действия социального характера, а левая – символизирует реакции и мысли личные, интимные. Если человек долгое время «поднимает правой рукой» непосильные проблемы на работе или в бизнесе, у него возникают мышечные напряжения с правой стороны спины. Или же если ему приходится «тащить левой рукой» сложности в личной жизни – то постепенно накапливается зажим с левой стороны спины. Поэтому вследствие таких несимметричных напряжений со временем возникают боли, сходные с радикулитными.

• Было выявлено частое мышечное напряжение, что связано с понятием «рост», в частности – рост карьерный. К. постоянно втягивает голову в плечи и чуть пригибается, по крайней мере, имеются внутренние напряжения соответствующих групп мышц, можно с достаточной долей вероятности сказать, что ей ограничили его социальный рост «сверху»: поза у него такая, как будто она вынуждена все время жить в помещении с очень низким для ее роста потолком.

• Напряжение мышц лица.

• Ноги всегда в напряжении.

• Так называемый «зажим запрещенной сексуальности» - напряжение внутренней поверхности бедер. Девушка всегда сидит со сведенными ногами - своеобразная «защита от посягательств».

• Зажим ягодиц говорит об ожидании какого-то наказания со стороны, отражение какой-то внутренней незащищенности.

В ходе беседы были выявлены другие признаки депрессии:

1. На эмоциональном уровне:

• тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние;

• тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды;

• раздражительность;

• чувство вины, частые самообвинения;

• недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки;

• снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий;

• снижение интереса к окружающему.

1. На физиологическом уровне:

• нарушения сна (бессонница);

• изменения аппетита (переедание);

• снижение сексуальных потребностей;

• снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость.

1. На поведенческом уровне:

• пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность;

• избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям);

• отказ от развлечений.

1. На мыслительном уровне:

• трудности сосредоточения, концентрации внимания;

• трудности принятия решений;

• преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом;

• мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни;

• мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии);

• наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности.

2.2 Лечение депрессии

Факторы, определяющие эффективность психотерапии:

• Ожидания пациента

• Значение для пациента лечения и излечения

• Характер проблем или заболевания пациента

• То, на сколько пациент готов к сотрудничеству

• Ожидания психотерапевта

• Опыт психотерапевта

• Специфическое воздействие конкретных методов психотерапии

Критерии эффективности психотерапии:

• Устранение или компенсация болезненных симптомов

• Изменение отношения к себе

• Понимание собственной роли в возникновении конфликта

• Понимание психологических механизмов своего заболевания

• Повышение способности к восприятию нового реального опыта

• Повышение степени социальной адаптации

Когнитивная психотерапия

Выбрана для лечения когнитивная терапия, поскольку использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии девушка научается производить высоко специфичные операции, а именно:

1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления);

2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением;

3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления;

4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления;

5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений:

1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.

2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.

3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.

4. Мысли и образы образуют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.

5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.

6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.

7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.

Различные вербальные техники необходимо использовать для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала девушке необходимо объяснить механизмы действия когнитивной терапии, после чего научить распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли.

В дальнейшем К. совместно с терапевтом анализирует записанные (в перерывах между встречами) мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Терапия сфокусирована на конкретных «симптомах-мишенях» (например, на суицидальных импульсах).

Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что девушка постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент она должна начать играть роль терапевта по отношению к самой себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы.

Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он поможет пациентке освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления — феномена, который можно назвать «бездумным мышлением».

Основные этапы терапии:

1. Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня активности.

2. Проведение поддерживающего курса терапии в течение 3-4 месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания.

Библиографический список

1. Александров Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. С. 225–237.

2. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М., 1980. С.197.

3. Березанцев А.Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. 2001. № 5. С. 4–10.

4. Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. С. 376.

5. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. Київ: Сфера, 1997. Т. 2. С. 435.

6. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Справочник. К, 1997. С. 104.

7. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: Триада-X., 1999. С. 266.

8. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995. С. 501–512.

9. Марилов В.В., Коркина М.В., Есаулов В.И. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздражения толстой кишки // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10, № 4. С. 21–27.

10. Михайлов Б.В., Сарвир И.., Чугунов В.В., Мирошниченко Н.В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. 2001. Т. 1, вып. 1. С. 36–38.

11. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред. А.Б. Смулевича. М.: Русский врач, 2000. С. 78–105.

12. Табачников С.И., Титиевский С.В. Психосоматические расстройства и постчернобыльский синдром // Doctor. 2002. № 6. С. 14–16.

13. Тополянский В. Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. С. 384.

14. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.В. и др. Концепция соматизации. История и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10, № 4. С. 81–97.

12