169651 (Концепція ризику у сучасній екології та гігієні)

КОНЦЕПЦІЯ РИЗИКУ У СУЧАСНІЙ ЕКОЛОГІЇ ТА ГІГІЄНІ

Фактори навколишнього середовища (фізичні, хімічні, біологічні, соціальні) можуть здійснювати складний та різноспрямований вплив на стан здоров`я населення.

У цивілізованому суспільстві здоров`я населення – це визначальний, системоутворюючий фактор державної економічної та соціальної політики, пріоритетний напрямок усіх природоохоронних та профілактичних заходів.

Профілактику порушень стану здоров`я людини можна здійснювати різними шляхами.

Первинна (радикальна) профілактика спрямована на причину того чи іншого захворювання. Більшість гігієнічних заходів, включаючи гігієнічне нормування впливу факторів навколишнього середовища, передбачають або повне усунення шкідливого фактора, або зменшення його впливу до безпечних рівнів, чим сприяють первинній профілактиці захворювань.

Вторинна профілактика ставить за мету раннє виявлення передпатологічних станів, ретельне медичне обстеження зовні здорових людей, що підлягали впливу несприятливих факторів навколишнього середовища або тих, що мають підвищений ризик розвитку тих чи інших захворювань, медикаментозну профілактику та інші заходи, спрямовані на попередження маніфестації захворювання. Вторинна профілактика включає в себе такі паліативні заходи, як індивідуальне та групове антидотне харчування, спрямоване на підвищення резистентності організму, застосування засобів індивідуального захисту, навчання тих, хто працює, та населення прийомам безпечної праці та життя у несприятливих екологічних умовах.

Третинна профілактика (реабілітація) – це комплекс заходів із запобігання ускладнень, які можуть виникнути під час вже прогресуючого захворювання. Це найменш ефективний, але, на жаль, найбільш поширений у традиційній медицині засіб профілактики. Відомо, що оздоровлення способу життя та навколишнього середовища знижує захворюваність та смертність на 20-50%, а лікарське втручання знижує ці показники лише на 10%.

Разом з тим фактор навколишнього середовища може відігравати різноманітну роль в етіології захворювання. Він може виступати як етіологічний, причинний фактор, який практично повністю визначає розвиток конкретного специфічного захворювання. Зараз приблизно 20 хронічних захворювань населення достатньо аргументовано вважають наслідком впливу екологічних факторів ( хвороба Мінімата, пов`язана із забрудненням ртутьвмісними промисловими стоками морської та річкової фауни, хвороба ітай-ітай, обумовлена поливом рисових полів водою, що містить кадмій, і т.і.) Якщо фактор навколишнього середовища виступає як причина захворювання, то його ефект має назву детермінованого.

Фактор навколишнього середовища може бути фактором ризику, тобто таким компонентом етіології, який хоча і важливий для розвитку та прогресування захворювання, але сам по собі за відсутності інших факторів (наприклад генетичної схильності, зміненого статусу організму) не здатний викликати захворювання у конкретної людини. Таким чином, фактор ризику – це фактор будь-якої природи (спадкової, екологічної, виробничої, фактор способу життя та ін.), який за певних умов може провокувати та збільшувати ризик розвитку порушень стану здоров`я.

Ризик розподіляється на добровільний (водіння автомобіля); вимушений (вдихання забрудненого повітря); природний (радон); штучний (синтетичні речовини); знаний (побутові миючі засоби); екзотичний (мікроорганізми, створені генною інженерією); хронічний; катастрофічний (аварія); з видимими перевагами (фарби для волосся); без видимих переваг (газоподібні викиди сміттєспалювальних печей); самоконтрольований (водіння автомобіля); контрольований іншими (забруднення навколишнього середовища); виправданий (мінімальний за даних обставин); невиправданий (максимальний у даній ситуації або ж той, що сприймається без альтернатив).

Якщо такі соматичні рефлекси, як, наприклад, уроджені вади, спадкова патологія, алергічні захворювання та інші, виникають під впливом різноманітних факторів, тобто є поліекологічними, їх відносять до стохастичних (ймовірних) або соматостохастичних. У зв`язку зі складною, багатофакторною природою деяких хронічних неінфекційних хвороб (наприклад, атеросклероз, гіпертонічна хвороба та ін.) довести екологічній зв`язок між виниклим у конкретної людини захворюванням та шкідливою дією, що передувала йому, дуже важко. Однак шляхом правильно спланованих епідеміологічних та гігієнічних досліджень нерідко вдається виявити та кількісно оцінити ризик розвитку подібних захворювань для відносно великих груп населення. При цьому лише з певною часткою ймовірності можна передбачити підвищений ризик у конкретної людини. Ризик шкідливого впливу на здоров`я – це ймовірність розвитку небажаних ефектів у населення при певних рівнях та тривалості дії фактора навколишнього середовища. Зі збільшенням дії ризик зростає. Фактори ризику можуть бути пов`язані із способои життя людини, впливом факторів навколишнього середовища, генетичними особливостями, біологічними факторами (статус організму, стать, вік, хронічні захворювання та ін.)

При дії мутагенних та канцерогенних факторів, що не мають порога шкідливої дії, виникають специфічні схоластичні ефекти. Виникнення цих ефектів при дії конкретного фактора – подія ймовірнісна, що характеризується величинами індивідуального або ж популяційного ризику. Індивідуальний канцерогенний ризик – це ймовірність появи додаткових випадків раку. Наприклад, величина канцерогенного ризику 5 ^. 10^-4 означає, що при даній дії можливий розвиток 5 додаткових (до фонового рівня) випадків раку у популяції 10 000 осіб. Популяційний канцерогенний ризик характеризує число додаткових випадків раку у конкретній популяції (наприклад, серед мешканців певного міста).

Фактор навколишнього середовища може відігравати модифікуючу роль, тобто змінювати клінічну картину та погіршувати перебіг хронічної хвороби. При модифікації ризик, що асоціюється з певним фактором, видозмінюється залежно від наявності іншого фактора чи дії. Наприклад, забруднення атмосферного повітря оксидами азоту провокує симптоми порушення функції дихальних шляхів у хворих з хронічними респіраторними захворюваннями.

У ряді випадків досліджуваний фактор може мати змішаний вплив. Змішування буває тоді, коли змішаний фактор асоціюється з фактором ризику, що досліджується та впливає на ризик розвитку захворювання. Прикладом змішаних факторів може бути вік та табакокуріння при вивченні впливу атмосферних забруднень на ризик розвитку захворювань органів дихання, табакокуріння при вивченні ризику розвитку раку легенів та мезотеліоми плеври при дії азбесту.

Захворювання можуть бути також обумовлені порушенням баласту між внутрішнім та зовнішнім середовищем організму, що особливо характерно для ендемічних захворювань. Надлишок або ж дефіцит природних хімічних речовин, порушення їх співвідношення за наявності чужорідних сполук у навколишньому середовищі можуть порушувати названий баланс.

Внесок екологічних факторів у ризик розвитку порушень стану здоров`я населення непостійний і залежить від виду аналізуємих порушень, що аналізуються, конкретних географічних, економічних та багатьох інших особливостей регіону, що вивчається. У середньому на стан здоров`я населення спосіб життя (табакокуріння, вживання алкоголю та наркотиків, зловживання ліками, харчування, умови праці, гіподинамія, матеріально-побутові умови, сімейний стан та ін.) впливає на 49-53%, генетичні та біологічні фактори – на 18-22%, стан системи охорони здоров`я (своєчасність та якість медичної допомоги, ефективність профілактичних заходів) – на 8-10%, навколишнє середовище (природно-кліматичні фактори, якість об`єктів навколишнього середовища) – на 17-20%. У великих містах реальні навантаження на стан здоров`я населення обумовлюють соціальні фактори та спосіб життя – на 30,2%, біологічні фактори – на 11%, міське та внутрішньожитлове середовище – на 16,5%, виробниче середовище – на 18,5%. Серед інших причин виникнення злоякісних новоутворень головне місце займають харчування та табакокуріння, тобто фактори, пов`язані в основному зі способом життя людини. У США 1/5 усіх випадків смерті від злоякісних новоутворень пов`язана з нераціональним харчуванням.

За даними Агентства з охорони навколишнього середовища США, фактори навколишнього середовища відіграють головну роль у розвитку половини усіх випадків злоякісних новоутворень. Серед факторів канцерогенного ризику головне місце посідають сонячне проміння (ризик 1:3) та табакокуріння (8:100), тобто фактори, що регулюються людиною. Сумарний внесок цих факторів складає близько 40%. Забруднення навколишнього середовища вносить набагато менший (близько 10%) внесок у канцерогенний ризик. Наприклад, наявність чужорідних хімічних речовин, включаючи пестициди, у продуктах харчування приводить до ризику 1 ^. 10^-5, хімічне забруднення атмосферного повітря – 1 ^. 10^-4, забруднення питної води – 1 ^. 10^-5.

Серед причин смертності у економічно розвинутих країнах головне місце займають захворювання серця (33,5%), злоякісні новоутворення (23,5%), цереброваскуляторні захворювання (6,7%), нещасні випадки (4,3%), хронічні захворювання легень (4,0%), пневмонія та грип (3,7%), діабет (2,2%), самогубства (1,4%), захворювання печінки (1,2%). Найголовнішими причинами смерті є фактори навколишнього середовища та способу життя людини. Так, у 1/6 усіх випадків смерть обумовлена табакокурінням. Внесок даного фактора у ризик смерті від захворювань коронарних судин оцінюється 21%, від раку – 30%. Половина усіх випадків смерті у результаті вбивств, самогубств та автомобільних аварій пов`язана із вживанням алкоголю.

Виявлення причинно-наслідкових зв`язків між впливом факторів навколишнього середовища та можливими змінами стану здоров`я людини є одним із головних завдань гігієнічної діагностики.

Гігієнічна діагностика – це система мислення та дій, що мають на меті дослідження стану природного та соціального середовища, здоров`я людини (популяції) та встановлення залежності між станом середовища та здоров`ям.

Сучасна гігієнічна діагностика включає у себе

- гігієнічну діагностику стану навколишнього середовища;

- діагностику стану здоров`я популяції, її окремих підгруп, включаючи надчутливі підгрупи, а також окремих людей;

- комплексну гігієнічну діагностику об`єктивного, безперечного зв`язку між рівнями впливу різноманітних факторів та станом здоров`я людини, встановлення внеску факторів середовища в етіологію порушень стану здоров`я популяції, різноманітних її підгруп та окремих осіб.

При проведенні гігієнічної діагностики використовується великий арсенал різноманітних (демографічних, статистичних, етіологічних, клінічних, експериментальних та ін.) методів дослідження. Одним із найважливіших елементів методології гігієнічної діагностики є оцінка ризику несприятливого впливу факторів навколишнього середовища на здоров`я людини.

Ризик – ймовірність розвитку ефекту у людини або групи людей, що підпали під дію певного шкідливого фактора. Визначення такої ймовірності у специфічних умовах експозиції називається „оцінкою ризику для здоров`я людини”.

Оцінка ризику здійснюється у відповідності до міжнародно визнаної методології, що передбачає виділення таких етапів дослідження:

1. Ідентифікація небезпеки (шкідливості): які фактори, при яких рівнях та шляхах впливу, з яких середовищ можуть викликати несприятливі наслідки для здоров`я людини, наскільки правдоподібна та підтверджена асоціація між фактором та захворюванням. На цьому етапі визначаються конкретні проблеми та пріоритетні завдання, а також намічаються шляхи їх вирішення.

2. Оцінка експозиції (характеристика джерел забруднення, маршрутів руху забруднюючих речовин від джерела до людини, шляхи та місце впливу, рівні експозиції та ін.) Метою цього етапу є визначення доз та експозицій, що діяли у минулому, діють зараз або тих, які, ймовірно, будуть діяти надалі, встановлення рівнів експозиції для популяції у цілому та її окремих субпопуляцій, включаючи надчутливі групи.

3. Встановлення залежності „доза-відповідь” – виявлення зв`язку між станом здоров`я (наприклад, часткою осіб, у яких розвинулась певна хвороба (наприклад, частка осіб, у яких розвинулося певне захворювання) та рівнями експозиції. Даний аналіз проводиться окремо для канцерогенів та речовин, що не мають канцерогенної дії.

4. Характеристика ризику – аналіз усіх отриманих даних, розрахунків ризику для популяції та її окремих підгруп, порівняння ризиків з допустимими (прийнятними) рівнями, порівняльна оцінка та ранжування різних ризиків за їх статистичною, медико-біологічною та соціальною значущістю. Мета цього етапу – встановлення пріоритетів та тих ризиків, які необхідно запобігнуті або зменшити до прийнятного на даному етапі рівня.

Після завершення оцінки ризику всі отримані дані та рекомендації передаються органам, що відповідають за ризик, які із врахуванням економічних, політичних, соціальних та інших мотивів розробляють методи попередження або зниження ризику, встановлюють за необхідності динамічний контроль за рівнями ризиків, експозицій та станом здоров`я населення. Цей розділ методології оцінки ризику називається «управління ризиком».

На кожному етапі оцінки ризику проводиться аналіз невизначеностей – ретельне вивчення всіх факторів, що здатні викривити результати аналізу (наприклад, недостатність або неточність вихідних даних, наукові припущення та ін.), а також оцінка тієї впевненості, з якою можливо (чи неможливо) формулювати висновки про доцільність використання отриманих оцінок для управління ризиком.

Важливий етап методології оцінки ризику – це так зване оповіщення про ризик (поширення інформації про ризик), тобто відкрите обговорення усіх отриманих результатів, широке оповіщення про ризики, що існують, їх джерела та попереджувальні заходи на індивідуальному, регіональному та державному рівнях.

Ряд ознак дозволяє лікарю запідозрити екологічну обумовленість порушень стану здоров`я населення. Причинно-наслідкові зв`язки захворювання та експозиції хімічних речовин часто більш важкі для розпізнавання та розуміння, ніж аналогічні взаємозв`язки інфекційних захворювань або харчових токсикоінфекцій та інтоксикацій. Перш ніж аналізувати екологічну обумовленість захворювання, лікар повинен виключити інфекційну або харчову природу порушень стану здоров`я, що спостерігаються.

Найбільш характерні ознаки екологічної, зокрема хімічної природи захворювання: