154574 (Лікувальна фізкультура при травмах і захворюваннях нервової системи), страница 5

Програма реабілітації хворих після гострого порушення мозкового кровообігу ґрунтується на принципах етапності, послідовності, а також на максимально адекватному впливі. Терапія є диференційованою, онтогенетично зумовленою, спрямована на моделювання фізіологічного ієрархічного контролю рухової функції з боку нервової системи. Фізичні вправи передбачають стимулювання процесів відновлення, підготовку хворого до змін положення тіла у просторі, формують нормальний статичний стереотип і готують базу для відновлення цілеспрямованої моторики.

У гострому періоді захворювання (від 3–5-го до 21-го дня) провідними механізмами відновлення функцій є: поліпшення перфузії мозку, нейропротекторна терапія, проведена на фоні основної – базисної (патогенетичної) терапії, спрямованої на регуляцію функції зовнішнього дихання, водно-сольовогу і кислотно-основного стану, боротьбу з набряком мозку. Тільки після адекватного виконання цих заходів можна займатися дестабілізацією патологічної системи регуляції рухової функції та збереженням функцій, не залучених до патологічного процесу мозкової тканини з регуляції периферичної активності (стимуляція і підтримка саногенетичних механізмів).

Завданнями ЛФК у цей період є:

1. Боротьба з гіпоксією і гповентиляцією за допомогою різних систем дихання (повне дихання; дихання за системою цигун; дихання з використанням апаратів, принципом яких є опір на видиху). Важливим моментом є запобігання гіпервентиляції, що може виявитися стимулятором патологічної імпульсації з осередку. Необхідним у цей період є масаж грудної клітини під контролем пульсу і тиску, який відіграє подвійну роль: по-перше, поліпшує мікроциркуляцію в міжреберних м'язах, що сприяє збільшенню ефективності активного дихання; по-друге, слугує елементом пасивної гімнастики для основних постуральних м'язів верхнього плечового пояса, стимулює зворотну аферентацію і сприяє дестабілізації патологічного кліренсу.

2. Зменшення потоку патологічної зворотної аферентації, що сприяє запобіганню розвитку патологічних станів – підвищення м’язового тонусу, розвитку контрактур і болів у суглобах. Клінічний досвід показує, що ранній початок і адекватне проведення корекції постуральної активності є одним із найважливіших чинників, що визначають подальшу якість життя хворого. Корекція постуральної активності – першооснова відновлення рухового стереотипу як окремо взятої частини тіла, так і організму в цілому. Будь-який рух, як відомо, – це послідовна зміна поз. Неправильне уявлення про організацію руху і роль пози у стратегії руху призводить до стійкого закріплення патологічного стереотипу руху в хворого і різко знижує його реабілітаційний потенціал.

Лікування положенням наслідків інсульту сьогодні є стрункою системою, що має як профілактичний напрямок (укладання паретичних кінцівок), так і активну корекцію позами, в основі якої лежить взаємодія рефлексів положення і настановних реакцій.

Розроблене С.І. Уваровою-Якобсон укладання паралізованих кінцівок здійснюється у положенні хворого на спині у позі, протилежній позі Верніке-Манна, при цьому розтягуються м'язи, у яких звичайно підвищується тонус (привідні м'язи, згиначі та пронатори руки, привідні м'язи і розгиначі ноги).

Крім лікування положенням, при якому паретичні кінцівки знаходяться переважно в розігнутому стані, використовують положення на здоровому боці, при цьому кінцівкам надають згинального положення.

Особливу увагу приділяють укладанню паретичної руки. Уся рука і плечовий суглоб повинні знаходитися на одному рівні в горизонтальній площині, щоб уникнути гравітаційного перевантаження окремих регіонів верхньої кінцівки.

При використанні положення лежачи на ураженому боці, руку встановлюють у положенні згинання у плечовому суглобі під кутом 45–90°, згинання в ліктьовому суглобі з кистю, встановленою в типовій позиції, а вся кінцівка спирається на поверхню постелі, що сприяє додатковій стимуляції розгиначів, тому що переводить їх у фіксуюче положення.

Положення на спині повинне використовуватися якомога рідше, тому що підсилює патологічну рефлекторну активність (у цьому положенні вона найвища) внаслідок впливу тонічного шийного і лабіринтного рефлексів. Спеціальні коригувальні пози мають на меті відновлення схеми тіла і вирівнювання асиметрії м’язового тонусу за допомогою регуляції постуральної активності на рівні безумовних рефлексів. При цьому слід брати до уваги наявність вихідних деформацій, пов’язаних із дегенеративно-дистрофічними процесами у хребті та суглобах пацієнта. Варіанти коригувальних поз визначаються як рівнем розміщення осередку ураження, так і станом функції відділів хребта.

Руховий дефект при інсульті розвивається за умови комбінації трьох патологічних факторів: втрати функції м'язів, зміни пози й інерційних характеристик кінцівок, зміни програми руху. При цьому випадання функції м'язів-розгиначів, що утворюють силову частину локомоторної синергії, завдає більшої шкоди, ніж втрата функції м'язів-згиначів, що в основному коригують рухи. Поряд з цим, незалежно від рівня ураження, картина порушень рухової функції підпорядковується певним біомеханічним законам:

1. Перерозподіл функції. Функціональні можливості уражених м'язів підтримувати масу тіла знижуються, але таке розвантаження має бути компенсованим, внаслідок чого компенсаторно збільшується статичне навантаження на здорові м'язи, що викликає зміну постави і розвиток сколіотичної деформації хребта.

2. Функціональне копіювання. Необхідність підтримувати відносну симетричність функції правого і лівого боків тіла призводить до такого: здоровий бік тіла (чи кінцівка) має більший функціональний резерв, ніж хворий, тому зменшення функціональної асиметрії відбувається шляхом наближення зразка функціонування здорової кінцівки до зразка хворої.

3. Забезпечення оптимуму. Взаємовідношення всіх елементів скелетно-м’язової системи при виконанні функціонального завдання є основою фізіологічної оптимальності. Будь-які відхилення потребують включення додаткових адаптивних резервів, що на хворому боці змінені. У цілому система розв’язує завдання за рахунок функціонального напруження здорового боку.

Отже, поділ на уражений і неуражений бік тіла у пацієнта з інсультом стає неправомірним, оскільки змінюються функція, інерційні характеристики, поза та іннерваційні програми для всіх груп м'язів. Використання рухів непаралізованого боку як орієнтира чи еталона для паралізованого боку призведе до посилення патологічної аферентації та закріплення патологічного стереотипу. Завдання збереження і відновлення стійкості у подібних умовах зводиться до забезпечення симетричного утримання проекції загального центра ваги на опорну поверхню в таких вигідних положеннях, в яких стимулюватиметься нормальна належна аферентація. Цими позами або вихідними положеннями повинні бути положення, що їх набуває людський організм послідовно в процесі розвитку і вертикалізації.

Вихідними положеннями, у яких пропонується використовувати лікувальну гімнастику, є:

• положення лежачи на спині;

• положення лежачи на боці (відповідно правому і лівому);

• положення лежачи на животі;

• положення на животі з опорою на кисть;

• колінно-ліктьове положення;

• колінно-кистьове положення;

• положення стоячи на колінах із додатково вертикальною опорою;

• положення стоячи.

З метою адекватної та диференційованої (залежно від клінічних проявів) корекції поступальної активності м'язів використовується схема впливу ЛФК, що складається з двох паралельних напрямків:

1. У процесі догляду за хворим використовуються лікувальні положення за Уваровою-Якобсон, положення на животі без подушки під головою.

2. Проводиться послідовна зміна вихідного положення на заняттях під контролем адекватності кардіореспіраторної та рефлекторної активності: дія настановних рефлексів (окорухового, лабіринтного, шийнотонічного); голови на положення тіла і кінцівок і навпаки може поєднатися (залежно від функціонального стану пацієнта і рівня зниження рухової функції) з різними методиками лікувальної гімнастики, постізометричної релаксації та ін.

Лікувальна фізична культура при травмах черепа і головного мозку

При закритих травмах черепа частіше спостерігаються явища комоційно-контузійного синдрому (струс і удар мозку), що не супроводжуються грубими і структурними змінами. При відкритих травмах черепа можуть утворюватися і некроз тканин мозку, крововилив у мозок, набряк його і порушення кровообігу. Перший прояв комоційно-контузійного синдрому – короткочасний або тривалий несвідомий стан; пульс і дихання різко уповільнені; рефлекси відсутні. Коли свідомість до хворого повертається, він досить довго перебуває у стані оглушення. З'являються головні болі, запаморочення, вестибулярні розлади (порушення рівноваги). Поступово ці явища згладжуються.

При комоційно-контузійному синдромі ЛФК призначають після того, як хворий вийде з тяжкого стану. Помірні головні болі, запаморочення і нудота не є протипоказанням до занять. Перші заняття проводять в умовах суворого постільного режиму. Це активні рухи в дистальних відділах кінцівок, виконувані в повільному темпі, з невеликою кількістю повторень. У міру адаптації хворого до навантажень дозволяють виконувати рухи у великих суглобах, повільні повороти, підведення голови, повороти у постелі, сідати, підводитися, пересуватися палатою. При травмах середньої тяжкості перехід на палатний режим здійснюється не раніше ніж через три тижні після початку захворювання, у тяжких випадках – через один-півтора місяці.

З метою тренування вестибулярного апарату виконують нахили і повороти тулуба, ходьбу зі зміною напрямку, прискореннями й уповільненнями, ходьбу по похилій площині, спеціальні вправи на рівновагу та ін. Хворого переводять на вільний режим.

Фізичні вправи сприяють нормалізації порушених процесів нейродинаміки, а спеціальні вправи – відновленню функціональної стійкості вестибулярного апарату.

При ударах мозку і при відкритих травмах черепа з ушкодженням головного мозку розвивається різко виражене охоронне гальмування, знижується життєвий тонус, хворий на довгий час залишається в’ялим і апатичним. Після закінчення гострого періоду виявляються осередкові розлади функцій, що визначаються локалізацією ушкодження. Вони поступово, але не цілком, відновлюються за рахунок зняття гальмування, ліквідації набряку, розсмоктування крововиливу. Залишкові явища частково компенсуються. У зв’язку з утворенням фляків у майбутньому можуть траплятися епілептичні напади.

При осередкових порушеннях спеціальні вправи стимулюють відновлення або компенсацію втрачених функцій. До таких вправ належать пасивні рухи паретичних кінцівок й активне їх тренування (імпульси до напруження м'язів, активні рухи за допомогою методиста, а потім і самостійні рухи) у поєднанні з аналогічними рухами симетричних кінцівок, функції яких не порушені. Під час занять необхідно поступово розширювати навантаження, переводити хворого у вертикальне положення і навчати ходьби залежно від існуючих рухових порушень.

Завдяки пластичності нервової системи і компенсаторних перебудов у ній, порушені функції можуть поліпшуватися й у віддалені після травми терміни. Тому заняття з хворими, які перенесли удар головного мозку, доцільно проводити протягом усього періоду їхнього перебування у стаціонарі та продовжувати в санаторно-курортних установах.

При відкритих травмах черепа з ушкодженням головного мозку заняття ЛФК призначають через 7–10 днів, якщо хворий вийшов з тяжкого стану, і проводять в умовах суворого постільного режиму.

Спочатку застосовують лише пасивні рухи паретичних кінцівок. До кінця місяця до заняття включаються імпульси до скорочення м'язів паралізованих і активні рухи симетричних кінцівок. При задовільному стані хворого розширення рухової активності та перехід його на палатний і вільний режими здійснюють у більш ранній термін, ніж при судинних захворюваннях головного мозку. Розвиток ускладнень у вигляді нападів джексонівської епілепсії не є абсолютним протипоказанням до продовження занять, однак дозування вправ зменшується, виключаються вправи, сполучувані з глибоким диханням, а також статичні напруження.

Якщо травми головного мозку супроводжуються розладом мовлення, на заняттях необхідно приділяти увагу вимові букв, складів і окремих слів, при явищах аграфії – навчати хворого письму.

Лікувальна фізична культура при спастичних паралічах і парезах

При спастичних паралічах і парезах, зумовлених ураженнями головного мозку (розлади мозкового кровообігу, травми, пухлини), коли порушення рухів супроводжуються підвищенням м’язового тонусу і рефлексів, ЛФК показана з перших днів захворювання.

У ранньому відновному періоді, в умовах постільного режиму, на фоні легких загально тонізуючих вправ рекомендується виконувати пасивні рухи в суглобах паретичних кінцівок й активні рухи в дистальних відділах кінцівок, функції яких не порушені. Пасивні рухи треба виконувати м’яко, обережно, у повільному темпі, з поступовим збільшенням амплітуди спочатку в дистальних, а потім у проксимальних відділах кінцівок. Пасивні рухи необхідно періодично поєднувати зі спробами активно виконувати рухи (імпульсами). Активні рухи здоровими кінцівками варто виконувати повільно, без зусиль, з невеликою кількістю повторень. Потрібно широко використовувати дихальні вправи.