142594 (Статистика уровня жизни населения и отраслей социальной сферы), страница 2

За собственно бюджетом в нашей стране закреплены расходы на закупку и ремонт медицинского оборудования, содержание и ремонт медицинских учреждений, оплату коммунальных услуг, а также на заработную плату, лекарственное обеспечение стационаров и питание больных. Остальное перешло в компетенцию ОМС. Однако бюджетных денег явно недостаточно, и лечебные учреждения перераспределяли деньги ОМС. В результате сложилась некая "бюджетно-страховая" модель, не имеющая аналогов в мире. Но и суммарно финансирование из бюджета и страховых фондов не обеспечивает заявленного финансирования отрасли из-за нерегулярности платежей, нереальности бюджета и в целом нерентабельности экономики.

При попытке введения в стране системы ОМС "забыли" об одном из главных страховых принципов - обеспечении независимости производителя, потому и преобразования достаточно быстро исчерпали свой реформаторский потенциал.

Действительно, без достаточно серьезных экономических изменений ОМС не могло стать полноценной страховой системой, интегрированной в здравоохранение. В то же время не будем забывать, что благодаря его механизмам удалось привлечь до 30% всех средств уменьшающихся бюджетов. Собственно говоря, система ОМС - это не рынок, в идеале она лишь создает возможности для использования механизмов рыночного типа внутри отрасли. Ясно, что при существующей структуре здравоохранения повышение доли федерального и иных бюджетов в его финансировании не решит имеющихся проблем. Частичное финансирование бюджетных медицинских учреждений и предоставленное им в связи с этим право на оказание платных медицинских услуг привели к их "коммерциализации", по существу, к торговле услугами, уже оплаченными из бюджета. Государственные больницы пытаются вводить свои "прейскуранты", чтобы найти средства на уплату и аренды помещений, и коммунальных платежей, средства на содержание недофинансированных тысячекоечных больниц, часто находящихся в аварийном состоянии.

Повсеместна тенденция к платности даже в звене первичной медицинской помощи, а это прямо угрожает принципу профилактики, принятому сегодня во всем мире. Не будем забывать, что его родоначальником является именно отечественное здравоохранение.

Хотелось бы сказать еще об одном. В принципах ОМС содержится очевидное противоречие: тарифная сетка делит оклады медиков по категориям и по стажу, но стоимость приема больного для всех врачей оценивается одинаково. Поэтому врачу высокой квалификации нужно обслужить в два раза больше больных, чем врачу без категории, чтобы оправдать свой должностной оклад. Кроме того, оплата медицинских услуг по тарифам ОМС не отражает их реальной стоимости. Это особенно остро ощущается в дорогостоящих специализированных отраслях.

Попробуем проанализировать удовлетворенность потребностей потребителей в медицинской сфере. Для этого выделим два основных направления: обращение в медицинские учреждения и покупку лекарств.

Обращение в медицинские учреждения. По степени важности и необходимости потребность в медицинских услугах относится к числу первоочередных, неудовлетворение которой может угрожать здоровью и даже жизни человека. Но потребность обращения в медицинские учреждения (в отличие от продуктов питания, одежды и обуви) не относится к числу повседневных нужд, и поэтому показатели состояния дел в данной сфере нужно анализировать относительно тех людей, которые реально нуждаются в услугах медицинских учреждений.

Основные параметры, которые получены по результатам опросов и характеризуют не только степень доступности услуг медицинских учреждений, но и причины отказа от них при наличии потребности, приведены в табл. 1. Эти данные свидетельствуют о том, что невозможность удовлетворения потребностей в медицинских услугах фиксируется по всем видам предоставляемых услуг (в том числе и при вызове скорой помощи), но размечается по степени распространенности. Зарегистрирована большая степень распространенности отказа при госпитализации, при этом половина этих отказов связана с невозможностью оплатить услуги медицинских учреждений. В условиях постоянного роста доли платной медицины и снижения доходов населения материальные причины отказа от медицинских услуг получают все более широкое распространение. Можно утверждать, что по отдельным видам услуг главной причиной отказа является невозможность оплатить пребывание в медицинских учреждениях.

Платные медицинские услуги в основном доступны только обеспеченным категориям населения, что подтверждается не только данными исследований, согласно которым семьи, оплачивающие медицинские услуги, в основном концентрируются в трех последних доходных группах, но и данными Госкомстата РФ. Согласно данным официальной статистики, в IV квартале 1998 г. в общей сумме расходов населения на медицинские услуги на первую децильную группу приходился 1%, а на последнюю — 46,4%¹. Отмечу, что дифференциация расходов населения на медицинские услуги выше, чем общая дифференциация по расходам на конечное потребление: по

данным Госкомстата РФ, в общей сумме расходов на конечное потребление на первую децильную группу приходится 2,8%, а на последнюю — 22,4%.

Представленные в табл. 1 данные также характеризуют степень распространенности платности различных видов услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями. По таким видам медицинской помощи, как лечение и протезирование зубов, платные услуги являются доминирующими. Более чем 33% пациентов оплачивают частично или полностью госпитализации и более 40% — диагностические обследования и консультации по беременности и родам. Следует также отметить, что расширение платности в значительной степени обусловлено отсутствием бесплатных услуг.

Покупка лекарств. За годы проводимых реформ произошли серьезные изменения в сфере спроса и предложения на рынке лекарственных средств. С одной стороны, рынок перестал быть дефицитным, что, безусловно, относится к позитивным изменениям. С другой стороны, проблема дефицита трансформировалась в проблему недоступности лекарств из-за высоких цен. Анализ данных проведенного нами опроса показывает, что 37% опрошенных были вынуждены отказываться от покупки необходимых лекарств, рекомендованных врачом, из-за нехватки средств.

Государство, пытаясь амортизировать давление роста цен на лекарства на бюджет наиболее нуждающихся в медицинских препаратах граждан, ввело льготы, дающие право на бесплатное предоставление отдельных видов лекарств или покупку их по более низким ценам. Однако данная социальная программа не была подкреплена соответствующим финансированием, поэтому для большинства "льготников" данное право оказалось чисто формальным, что эмпирически подтвердилось результатами опросов.

В целом представители категорий, имеющих право на льготы по оплате лекарств, в той или иной степени представлены в 32% опрошенных домохозяйств, что корреспондирует с аналогичными оценками Госкомстата РФ.

Сфера образования

Рассмотрим и проанализируем потребительское поведение населения в сфере услуг образования. За пределами нашего рассмотрения останутся денежные оценки расходов на образование и здравоохранение.

В постоянно меняющейся экономической, социальной и культурной среде образование выступает ключевым фактором развития личности и ее приспособления к окружающему социуму, способности ее к освоению и внедрению в быт инновационных процессов. Существенное сокращение финансовых возможностей государства, возрастающее социальное неравенство и различия в благосостоянии российских граждан порождают разнообразие образовательных форм и приведут к поиску дополнительных источников средств, необходимых для поддержания и развития системы образования.

Результаты проведенного в июне 1999 г. нового для России в целом опроса 1600 респондентов свидетельствуют о том, что одним из альтернативных источников финансирования образования являются доходы и сбережения населения². В данной работе мы рассмотрим вовлеченность населения в финансирование образовательных услуг по трем образовательным ступеням: дошкольному, школьному, среднее специальному и высшему образованию.

Дошкольное образование. Следствием глобальных изменений в социальной сфере и уровне жизни населения стало резкое (более чем на 20%³) сокращение числа дошкольных учреждений. Это произошло в результате закрытия в основном ведомственных детских садов и яслей, поскольку предприятия не в состоянии содержать их, а родители отказываются от данного вида услуг из-за высокой платы. По данным Госкомстата РФ, в декабре 1998 г. средняя плата за пребывание ребенка в муниципальном детском дошкольном учреждении составляла 118 руб.⁴. (или 16% от величины прожиточного минимума для населения в целом), а в ведомственном — 164 руб. (или 23%). По данным исследований ИСЭПН РАН, около 10% семей с детьми дошкольного возраста не пользуются услугами детских дошкольных учреждений из-за их дороговизны⁵.

Результаты опроса показали, что только 42% домохозяйств, имеющих детей дошкольного возраста, могут себе позволить, чтобы дети посещали детские дошкольные учреждения. В 63% случаев — это муниципальные детские сады, в 27% — ведомственные детские сады (или ясли) и только в 4,5% случаев — частные детские дошкольные учреждения. Подавляющее большинство семей (95%) сами оплачивают пребывание детей в дошкольных учреждениях. Отмечу, что и в дореформенный период пребывание детей в детских дошкольных учреждениях не было для семьи бесплатным. Согласно данным Госкомстата РФ, 17-20% семей с детьми дошкольного возраста получают дотации на оплату пребывания детей в дошкольных учреждениях и средняя сумма дотации на одного ребенка в IV квартале 1998 г. составила 243 руб. на одного получателя⁶, что выше, чем средняя по стране цена пребывания ребенка в дошкольных учреждениях. Объясняется это, прежде всего, тем, что получатели дотаций концентрируются в городах, где фиксируется и более высокий уровень цен. Кроме того, наблюдается высокая дифференциация размера дотаций по регионам: в IV квартале 1998 г. в Тюменской области средний размер дотации составил 1171 руб., а в Читинской области — 15 руб⁷.

Проведенное нами обследование показало, что, помимо непосредственной платы за детский сад или ясли, родителям приходится тратить средства на дополнительные услуги (в % от общего числа семей, дети которых посещают детский сад):

Статья затрат %

Дополнительные занятия 24

Питание детей 23,5

Услуги по ремонту детских дошкольных учреждений, приобретение игрушек, учебных пособий 56

Различные сборы в родительский комитет 46

Другие услуги 13,5

Чаще всего семьи оплачивают ремонт помещений, покупку игрушек и учебных пособий. При этом в крупных городах на такие расходы указали 60% семей, дети которых посещают детский сад, в малых городах — 53% и в сельской местности — 39%. За дополнительные занятия также в основном доплачивают семьи, проживающие в крупных городах. Дифференциация степени участия домохозяйств в оплате услуг детских дошкольных учреждений, прежде всего, обусловлена различиями в доходах домохозяйств (в сельской местности доля населения с доходами ниже прожиточного минимума в 2 раза выше, чем среди городских жителей) и возможностями самих дошкольных учреждений предоставлять дополнительные услуги за плату.

Семьи, в которых родители не участвовали в оплате тех или иных дополнительных услуг по дошкольному воспитанию детей, отмечали, что они не делали этого из-за тяжелого материального положения семьи (13%), что это не связано с материальным положением (48%), что они затрудняются сказать, почему они этого не делали (39%).

Обращает на себя внимание тот факт, что материальные трудности не являются основной причиной отказа от участия в дополнительном финансировании дошкольного образования.

Школьное образование. Анализ данных, характеризующих трансформационные процессы в сфере школьного образования свидетельствует о том, что имеются случаи непосещения детьми школы, несмотря на действие закона о всеобщем среднем образовании. Такие наблюдения (1,6% от общего числа семей, имеющих детей школьного возраста) следует отнести к числу исключений из правил, но сам факт тревожен и заслуживает пристального внимания со стороны общества. Тем более, что в 50% таких случаев причиной послужил недостаток средств для того, чтобы отправить детей в школу.

Несмотря на то, что 97% школьников посещают государственную бесплатную школу, родители вынуждены доплачивать за (в %):

Статья затрат %

Учебники и учебные пособия 82

Текущий ремонт школы 86

Различные сборы в родительский комитет 70

Охрану школы 35

Питание детей в школе 32,5

Дополнительные занятия в школе 21

Прочие обязательные платежи 21

Более детальный анализ структуры дополнительных расходов семей, связанных с обучением детей в общеобразовательных школах, свидетельствует о наличии поселенческой и доходной стратификации по отдельным статьям расходов. Что касается оплаты учебников, то здесь не наблюдается значимой поселенческой стратификации.

Среди бедных семей только половина домохозяйств оплачивает учебники для школьников. Вероятно, это влияние ориентации социальной политики на поддержку беднейших слоев населения: в большинстве регионов детям из бедных семей бесплатные учебники предоставляются в первую очередь. Правда, следует отметить, что очень часто это право дополнительно лимитируется успеваемостью школьников, поэтому и среди бедных семей с детьми школьного возраста достаточно высока доля тех, кто платит за учебники.

К оплате текущего ремонта в школе привлекается подавляющее большинство российских семей с детьми школьниками. Исключением в данном случае являются Москва и Санкт-Петербург, где только 45% опрошенных семей интересующей нас группы отметили, что привлекались к финансированию ремонтных работ. Это обусловлено лучшим состоянием школьных помещений и финансированием материальной базы общеобразовательных школ данных территорий из бюджетных средств.