22221-1 (Возраст и гормональная функция половых желез у мужчин), страница 2

Необходимо помнить также, что с возрастом снижается не только продукция андрогенов. В настоящее время четко доказано возрастное снижение синтеза гормона роста. причем его секреция падает на 1.4% в год, снижается также частота его импульсного выброса. Параллельно понижается секреция гипоталамического рилизинг гормона, который активирует синтез гормона роста в аденогипофизе. С возрастом снижается и уровень его медиатора - инсулиноподобного фактора роста - 1. В результате происходит уменьшение мышечной массы и ее силы, нарастание ожирения, особенно висцерального, и увеличение индекса массы тела. Введение гормона роста пожилым людям сопровождается анаболическим эффектом, увеличением плотности костной ткани, улучшением мышечной силы и уменьшением жировой ткани. Однако, в настоящее время мы ничего не знаем о возможных побочных эффектах такой заместительной терапии.

Сейчас известно, также об уменьшении секреции мелатонина у пожилых мужчин с нарушением его суточного ритма. Это сопровождается ухудшением настроения, памяти и нарушением сна.

Диагностика гипогонадизма

Дефицит тестостерона характеризуется снижением либидо, снижением уровня сексуальных фантазий и утренних эрекций, плохим настроением, сопровождающимися уменьшением физической и интеллектуальной активности, раздражительностью и повышенной утомляемости. Уменьшение мышечной массы и силы дополняет клиническую картину дефицита андрогенов.

Один из важнейших симптомов продолжающегося гипогонадизма у молодых мужчин - уменьшение объема предстательной железы, которое точно может быть определено ультразвуковым исследованием. Уменьшение объема эякулята также свидетельствует о малом объеме предстательной железы и семенных пузырьков. Давно известно также. что гипогонадизм формирует остеопороз и поэтому является фактором риска при переломах. Объективно степень уменьшения костной массы может быть оценена на денситометре, поэтому проведение денситометрии необходимо для оценки выраженности остеопороза. Как известно. возраст значительно влияет на формирование остеопороза как у мужчин, так и у женщин. В настоящее время в странах, где женщины широко применяют постменопаузальную заместительную терапию удалось замедлить развитие остепорозов и тем самым снизить частоту переломов. У мужчин же к настоящему времени не можем точно сказать о зависимости степени выраженности остеопороза от возрастного гипогонадизма. Однако, в исследованиях in vitro с костной тканью показано положительное влияние андрогенов на пролиферацию остеобластов, которое реализуется, очевидно. через андрогеновые рецепторы. Наличие в клетках остеобластов двух ферментов - ароматазы и 5-а-редуктазы, которые превращают тестостерон в эстрогены и 5-а-дигидротестостерон, так же свидетельствует о возможной их роли в поддержании баланса метаболизма костной ткани в мужском организме. Описаны клинические случаи, когда низкий уровень эстрогенов и низкий вес были ассоциированы у пожилых мужчин с остеопорозом. При этом на протяжении продолжительного времени у них также регистрировался и низкий уровень тестостерона. Как было сказано, тестостерон положительно влияет на эритропоэз, поэтому мужчины с гипогонадизмом имеют слабо выраженную анемию, которую у пожилых мужчин нужно дифференцировать от анемий, обусловленных другими причинами. Для правильной адекватной диагностики гипогонадизма совершенно необходимо определение гормонов. В этом случае ключевым гормоном, как известно, является тестостерон. Если его концентрация в утренней плазме крови ниже 12 нмоль/л (< 4 нг/мл), то это свидетельствует о снижении его продукции клетками Лейдига семенников. Повторное определение тестостерона необходимо. Если повторно определяется также низкий уровень гормона, то этим самым подтверждается диагноз гипогонадизма. В случае сильного ожирения и у стары мужчин необходимо определение и специфического транспортного глобулина, связывающего половые стероиды. Это поможет в интерпретации результатов определения тестостерона. Так как известно, что при выраженном ожирении и с возрастом происходит увеличение емкости этого транспортного белка, что приводит к снижению уровня биологически активного тестостерона. Для адекватной дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма необходимо определение уровня гонадотропинов - лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. При первичном варианте гонадотропины будут повышены, а в случае вторичного гипогонадизма - снижены. В случае последнего варианта необходимо провести функциональный тест с гипоталамическим рилизинг-гормоном - люлиберином или с его аналогом, с тем. чтобы оценить резервы гонадотрофов аденогипофиза. Если окажется, что при низкой секреции гонадотропинов зафиксировано их повышение, то это будет основанием для лечения данной формы гипогонадизма, обусловленной поломкой комплекса гипоталамус- гипофиз, импульсным введением люлиберина. Обычно, это показано при так называемых идиопатических формах гипогонадотропного гипогонадизма.

Заместительная терапия при гипогонадизме

Ряд препаратов, производных тестостерона доступны для проведения заместительной терапии.

В большинстве стран в случае гипогонадизма наиболее приемлемыми и наиболее распространенными являются препараты тестостерона для парантерального введения. Для этой цели в настоящее время как правило используется тестостерон энантат. В США также используется и тестостерон ципионат. Являясь эфирами тестостерона, они имеют сходную фармакодинамику. Максимальная концентрация тестостерона регистрируется на 3-й день введения препарата, значительно превышая верхний диапазон физиологической его концентрации. И это является одним из отрицательных свойств препаратов. В оптимальном варианте уровень тестостерона не должен выходить за пределы его физиологического колебания. Обычно через 2 недели после введения тестостерона этантата, содержание тестостерона опускается до гипогонадального уровня. Режим введения препарата должен быть индивидуальным, в зависимости от характера фармакокинетики. В ряде случаев его можно вводить каждые 3 недели.

Многообещающим препаратом является тестостерон буциклат, который обеспечивает уровень тестостерона в пределах его нормальных колебаний в течение 12 недель при однократном внутримышечном введении в дозе 1000 мг. Препарат не обладает гепатотоксическим действием.

Вторым эфиром тестостерона является тестостерон андеканоат для инъекции. Он по своим фармакокинетическим параметрам находится в промежутке между тестостероном энантатом и тестостероном буциклатом. В ближайшее время ожидаются результаты его широких клинических испытаний.

В настоящее время в качестве альтернативного варианта появился пластырь (пленка), содержащий кристаллический тестостерон в количестве 10 или 15 мг. Ежедневное накожное использование такой пленки поддерживает нормальный уровень тестостерона в крови пациента. Даже при применении его в течение 10 лет не отмечено значимых побочных эффектов. Правильное регулярное использование пластыря обеспечивает уровень тестостерона у гипогонадальных взрослых мужчин в пределах его нормальных колебаний. Принципиальным преимуществом такой формы является возможность его применения самим пациентом. Применение пластыря может быть сразу же прекращено, в отличие от препаратов тестостерона для инъекций. А это важно при выявлении у конкретного пациента заболеваний предстательной железы, особенно рака простаты. Место закрепления пластыря на кожу спины, бедра или на кожу мошонки выбирается индивидуально, учитывается возможность появления кожной аллергической реакции. Кристаллический тестостерон для подкожной имплантации не получил широкого применения. хотя и обеспечивает нужный гормональный эффект на протяжении 6 месяцев. Прежде всего это связано с необходимостью небольшого оперативного вмешательства, а также со сложностью его удаления в случае, например, выявления у пациента рака предстательной железы. Проведение заместительной терапии андрогенами при раке предстательной железы противопоказано.

В самое последнее время получены интересные и обнадеживающие результаты о возможности заместительной терапии при развивающемся гипогонадизме у стареющих мужчин с помощью андростендиона, который в организме легко превращается в активный андроген - тестостерон. Андростендион, как известно, является непосредственным предшественником в синтезе тестостерона в семенниках. Особенно хорошая фармакокинетика тестостерона обеспечивается интраназальным введением андростендиона.

Мониторинг при проведении терапии тестостероном у взрослых мужчин включает:

Клинические параметры:

физическая активность, интеллектуальная деятельность и память, настроение, половая функция (либидо, количество эрекций, половая активность).

Соматические параметры:

масса тела. его пропорции, индекс массы тела. мышечная масса и ее сила.

Лабораторные параметры:

уровень гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). тестостерона, 5а - дигидротестостерона и эстрадиола, а также эритропоэз (гемоглобин, гематокрит).

Предстательная железа:

объем эйякулята, размер простаты, ее структура с использованием пальпации и трансректальной сонографии, простатический специфический антиген в сыворотке, скорость тока мочи при мочеиспускании.

Костная ткань:

денситометрическое определение плотности костной ткани, лучше брать позвонки поясничного отдела.

Оценка половой функции, ее активность и настроение проводятся с помощью унифицированного, стандартизированного опросника.

Антиандрогены

Естественным антагонистом андрогенов является прогестерон, некоторые его производные имеют еще более выраженное влияние. Антиандрогены, конкурируя за связь с андрогеновыми рецепторами, противодействуют эффектам тестостерона и дигидротестостерона в тканях-мишенях. Наиболее активным антиандрогеном является ципротеронацетат. Он применяется для лечения гирсутизма, некоторых маскулинизирующих синдромов. а также для лечения аденомы и рака предстательной железы. К более слабым антиандрогенам относится спиронолактон и препарат нестероидной природы флутамид. В последнее время синтезирован и получил распространение в клинике антиандроген, специфический блокатор 5а-редуктазы, финастерид, или ПРОСКАР. Препарат, являясь производный стероидов андростанового ряда, избирательно блокирует 5а-редуктазную активность и тем самым снижает образование дигидротестостерона из тестостерона. Он практически не связывает андрогеновыми рецепторами. Успешно применяется для лечения гиперплазии предстательной железы. Терапия требует ежедневного применения ПРОСКАРА в дозе 5 мг, в течение 6-8 месяцев размеры железы существенно уменьшаются. Использование препарата особенно важно в случае серьезных противопоказаний для хирургического удаления простаты.

Список литературы

Николай ГОНЧАРОВ, профессор. Возраст и гормональная функция половых желез у мужчин