3016-1 (Профилактика дезадаптации детей - сирот с резидуальной церебрально-органической недостаточностью)

Профилактика дезадаптации детей - сирот с резидуальной церебрально-органической недостаточностью

Т.Б.Дмитриева

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Проблема социального сиротства является одной из острейших для России. В условиях продолжающейся нестабильности социально-экономической и политической жизни последние 3 года продолжает углубляться негативная тенденция роста числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Таблица 1

Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей в Российской Федерации

Стабильно высоким является показатель количества детей, оставшихся без попечения родителей в результате ограничений в родительских правах (решение суда об отобрании ребенка у родителей без лишения их родительских прав). В сравнении с 1997 г. (37536) количество таких детей в 1998 г. увеличилось до 42 693 чел.

Социальный портрет этой группы детей характеризуется следующими особенностями: в 2,3% случаев - это нежеланные младенцы, от которых матери отказываются в родильных домах, поэтому появился такой неблагозвучный по отношению к детям термин - "отказные" дети; в 5,6% случаев - истинное физическое сиротство в результате утраты родителей; в остальных случаях - 92,1% - это сиротство при живых родителях, не выполняющих по отношению к детям своих обязанностей, поэтому применительно к этой группе детей мы говорим о социальном сиротстве.

По отношению к сиротству как определенному социальному явлению, связанному, как мы видим, с достаточно большой социально значимой группой детей необходимо определить профессионально-медицинскую позицию. Она должна включать:

а) выделение значимых патологических факторов, отягощающих психическое здоровье и развитие детей-сирот,

б) описание специфических для детей этой группы клинических особенностей патологических состояний, если они имеются;

в) выбор и обоснование необходимых и оптимальных по отношению к этой группе детей форм и методов профилактической, лечебной, коррекционно-реабилитационнной помощи.

На наш взгляд при определении патобиологического и клинического содержания проблемы сиротства необходимо осмыслить следующие положения.

1. состояние здоровья детей-сирот с момента рождения существенно отличается от здоровья их сверстников в общей детской популяции. Особенно выражено это отличие по показателям здоровья "отказных" младенцев, направляемых в дома ребенка. Согласно выборочным исследованиям у них значительно чаще отмечается внутриутробная инфицированность (35,8% случаев), внутриутробная гипотрофия (1О,8%) и недоношенность (3О,4%), патология в родах с нарушениями мозгового кровообращения травматического, гипоксического генеза (44,5%), постоянно наблюдается сочетанное действие нескольких патологических факторов. В целом наши данные, полученные на различных группах детей-сирот - "отказные" дети, дети, содержащиеся в интернатских учреждениях, дети, поступающие в социальные приюты, дети-сироты, совершающие правонарушения - указывают на очень высокий процент ранних органических поражений головного мозга и резидуальной церебрально-органической недосточности, который составляет с незначительными колебаниями по отдельным группам до 68-7О% случаев. Непсихотические психические расстройства при органических поражениях головного мозга в общей детской популяции по группе детей составляют - 21,4%, по подросткам - 28,7%. Следовательно, мы можем констатировать, что психофизическое развитие детей-сирот более отягощено неблагоприятным фоном и "патологическая почва", на которой протекает социализация детей-сирот - это почва, связанная с церебрально-органической недостаточностью, выраженной в различной степени, поэтому это развитие по сути своей является дизонтогенетическим.

2. Второй, глобарный по своему патогенетическому и модифицирующему влиянию фактор - психогенные воздействия. Они полиморфны по содержанию и последствиям, поэтому целесообразно в этом полиморфизме учитывать для организации психопрофилактической и коррекционно-реабилитационной помощи следующие составляющие:

во первых, крайне значим эмоциональный дистресс с различными реактивными психопатологическими нарушениями у женщин при нежеланной беременности, которая завершается отказом от ребенка после рождения (реактивные депрессивные состояния, психогенные патохарактерологические реакции, посттравматические стрессовые расстройства). Не менее чем в 1/3 случаев одновременно констатируется отягощенность проблемами алкогольной зависимости, никотинизма, наркотизации. Психосоматическим компонентом такого дистресса несомненно становятся нарушения течения беременности и родов с вторичной высокой частотой случаев недоношенности и родовых травм у младенца. Особенно часто такое "кольцо" патологических связей отмечается при беременности и раннем материнстве несовершеннолетних, которые сами подвергались материнской и психологической депривации, росли в условиях социального сиротства и амбивалентно относились к вынашиванию беременности. После родов у них не формировалось чувство материнства и они оставляли ребенка в связи с неспособностью осуществлять заботу о нем, выполнять материнские обязанности.

во вторых, это ранний разрыв витально необходимых ребенку в периоде младенчества диадных отношений "мать-дитя" с катастрофическим влиянием материнской психической депривации на последующее психическое и личностное развитие ребенка. Роль депривационного материнского фактора особенно велика в качестве осложняющего фактора при морфофункциональной незрелости и церебрально-органической патологии "отказных" детей. Не менее патологично по своим последствиям влияние депривационного материнского фактора для детей при социальном сиротстве, когда их развитие с раннего детства протекает в условиях гипоопеки и недостаточности эмоционального отношения со стороны матери (это дефицит того, что Д.Винникот называл "holding", буквально "держание на руках" или "поддерживающее отношением обычной преданной матери"). Более чем в 8О% случаев эта ситуация отягощена алкоголизмом, в 15% случаев наркотизацией матери и только в 8% случаев она оказалась связана с материально-бытовыми лишениями, чаще когда ребенок воспитывался работающей матерью-одиночкой. Следует подчеркнуть, что при клиническом анализе патологических состояний оценка в психодинамическом ключе материнской эмоциональной депривации проводится врачами-психиатрами при выделении ведущих проблем ребенка явно недостаточно.

в третьих, это фактор хронической психогенной травматизации детей, растущих в асоциальных, дезорганизованных, конфликтных семьях и подвергающихся жестокому обращению, влиянию асоциального, аморального и конфликтного стиля жизни такой семьи. Как правило, проходит несколько лет хронически конфликтной семейной ситуации до момента лишения родителей родительских прав или отобрания ребенка и все эти годы ребенок переживает повторяющиеся аффективно-шоковые, аффективно-личностные реакции. Часто драматичность его положения только усугубляется после того как один из родителей лишается родительских прав, но продолжается совместное проживание ребенка с ним на одной площади;

в четвертых, это фактор социальной депривации, связанный с длительным пребыванием ребенка на гособеспечении в интернатских учреждениях различного типа (дом ребенка, социальный приют, школьный детский дом). Оформление клинической картины во многом определяется возрастом ребенка, с которого он направляется в интернатское учреждение. Именно дети в младенческом и раннем детском возрасте помещенные в интернаты особенно подвержены деструктивному влиянию социальной депривации.

Таким образом, у детей-сирот с явлениями резидуальной церебрально-органической недостаточности клиническая картина патологического состояния практически никогда не исчерпывается собствено клиникой органических психических расстройств и дизонтогенетического развития на "органической почве". Она (клиника) всегда видоизменена воздействием собственно психогенного (острый или хронический дистресс) и депривационного (внутрисемейного, внесемейного) факторов.

Следовательно, существуют определенные различия в структуре органических психических расстройств у детей-сирот в зависимости от соотношения депривационных и психогенных факторов на разных стадиях их социализации и развития. Кратко их можно суммировать следующим образом.

У детей с младенческого и раннего детского возраста, воспитывающихся в интернатских учреждениях (ведущую роль играет фактор материнской и социальной депривации), на фоне редуцированного или развернутого психоорганического симптомокомплекса преобладают интеллектуально-мнестические расстройства с задержанным психическим развитием, нарушения психологического развития со специфическими расстройствами развития речи, гиперкинетическими расстройствами, реактивным расстройством привязанности. Чем на более младший возраст начинают воздействовать депривационные влияния, тем более в клинической картине преобладают изменения когнитивного функционирования с псевдоолигофреническим типом нарушений и расстройствами навыков социального общения.

У детей, поступающих в интернатские учреждения в детском, младшем школьном возрасте, из конфликтных, асоциальных семей (ведущую роль кроме фактора материнской депривации играет психогенный фактор) в структуре органических психических расстройств чаще отмечаются аффективные, соматоформные расстройства и нарушения психологического развития с эмоциональными и поведенческими нарушениями.

Полиморфизм органических психических расстройств у детей-сирот определяется сочетанным взаимодействием "органического", дизонтогенетического, психогенно-депривационного и личностного факторов. При этом собственно органические психические расстройства всегда включают картину своеобразного депривационного расстройства личности. Депривационный личностный симптомокмоплекс не обьясняется органическими расстройствами личности по типу "психопатоподобных" нарушений с различными радикалами аффективно-волевых аномальных личностных свойств. Он имеет свою специфику и включает базисные нарушения Я-концепции и социальных взаимодействий. Для него характерен пассивно-зависимый тип приспособления в микросоциальной среде; ограниченность и бедность эмоционального сопереживания и эмпатичности; низкий уровень побуждений и самосознания; выраженные расхождения между реальным и идеальным "Я"; низкий уровень самоконтроля и рентная ориентация на социальную поддержку. В целом это определяет особенности средовой психической дезадапации детей-сирот с депривационными расстройствами.

Мы определяем средовую психическую дезадаптацию как реакцию приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для развития и личностной активности ребенка условиям его существования и жизнедеятельности.

В основе средовой психической дезадаптации всегда лежит конфликт между условиями жизнедеятельности и возможностями развития ребенка. В зависимости от той ведущей сферы, в которой проявляется конфликт, целесообразно выдялять семейную, школьную, социальную дезадаптацию; отдельно рассматривать ее парциальные (связанные с одной сферой жизнедеятельности) или тотальные формы; непатологические или патологические (коморбидные с психическими расстройствами) варианты.

Семейная дезадаптация детей-сирот, как выше отмечалось, определяется сложным комплексом депривационно-психогенных расстройств. В условиях семейной дезадаптации, неразрешимой для ребенка, лишенного родительского попечения, отмечается высокий риск развития следующих патологических состояний:

* задержанное соматофизическое и психическое развитие с нарушениями интеллекта, пролонгированными реакциями регресса, морфофункциональной и личностной незрелостью;

* депривационное развитие личности, характеризующееся в подростково-юношеском и молодом возрасте бедностью чувств, отсутствием эмпатии, трудностями установления социальных контактов, ограниченностью познавательных способностей;

* соматоформные (психосоматические), дисфункциональные нарушения и эмоционально-поведенческие расстройства со стойкими нарушениями поведения.

Школьная дезадаптация детей-сирот - это прежде всего их неуспешность в сфере обучения в связи с неразрешимым для ребенка конфликтом между требованиями образовательной среды и его психофизическими возможностями и способностями. Понятие "школьной дезадаптации", также как и "семейной дезадаптации" не является диагностическим. Это особенно важно подчеркивать, потому что большинство школьных психологов, социальных педагогов, специалистов коррекционно-реабилитационных центров тяготеет к использованию "патологических ярлыков", например, "органик", "олигофрен", "энуретик" при работе с дезадаптированными школьниками как будто эти определения обьясняют истинные причины школьных проблем ребенка. Наши данные показывают, что чаще всего именно дети-сироты с проявлениями резидуальной церебрально-органической недостаточности, у которых трудности когнитивного функционирования усугубляются депривационными нарушениями, страдают от неадекватно более тяжелых оценок их состояния как умственной отсталости. Наибольший риск утяжеления патологии проявляется при следующих состояниях:

* органические эмоционально лабильные (астенические) и парциальные когнитивные расстройства, включая специфические симптомы нарушений развития школьных навыков и речи, гиперкинетические расстройства;