2990-1 (Психические расстройства и их роль в виктимном поведении детей и подростков), страница 2

Первый этап (аффектогенный) продолжается в течение всего периода взаимодействия жертвы с преступником и характеризуется развитием острых аффективных реакций с нарастанием эмоционального напряжения, страха, тревоги, растерянности, аффективного сужения сознания с концентрацией внимания на узком круге психотравмирующих переживаний и вазовегетативными проявлениями. Аффективные реакции у одних потерпевших сопровождаются психомоторной заторможенностью по типу “мнимой смерти” вплоть до полной неспособности оказывать сопротивление, у других -двигательным возбуждением (“моторная буря”) с недостаточным учетом ситуации и даже совершением действий, опасных для жизни, которые в ряде случаев можно расценить как “аффективное суицидальное поведение” ( по А.Е. Личко, 1985).

Второй этап (адаптационный, эмоционально-когнитивный) характеризуется внутренней переработкой психотравмирующего события с осмыслением случившегося, переживанием негативных эмоций (тревога, страх, обида, стыд, злость, желание наказать обидчика), что сопровождается психогенным фантазированием, фиксацией на отрицательных переживаниях, принимающих доминирующее положение. Психотравмирующий эффект особенно выражен на этапе психосексуальных ориентаций у потерпевших с высоким уровнем интеллектуального развития, неустойчивой самооценкой, склонных глубоко переживать неудачи вследствие понимания ими сущности сексуального насилия на личностно-социальной уровне. Возрастная личностная незрелость и недостаточность механизмов психологической защиты могут способствовать срыву адаптационного барьера (Александровский Ю.А., 1976) и возникновению кризисных состояний с искажением когнитивных процессов, формированием пессимистической концепции будущего, разрушением идеализированных представлений о жизни, утратой веры в людей, появлением идей самообвинения, ощущений униженности, оскорбленности, безысходности и суицидальных мыслей. Риск аутоагрессивного поведения в таких случаях связан с субъективным восприятием такими потерпевшими сложившейся ситуации как безвыходной и собственными представлениями о невозможности ее изменить. Уже на этом этапе появляются отдельные невротические проявления, такие, как нарушения сна с кошмарными сновидениями, навязчивые воспоминания о случившемся, страхи, а также выраженные колебания настроения с плаксивостью, нередко ?раздражительной слабостью. Важным обстоятельством, которое ухудшает состояние потерпевших, является необходимость сообщить о сексуальном насилии родным и сотрудникам милиции.

Третий этап (невротический) по времени совпадает с производством судебно-следственных мероприятий, которые привносят дополнительные психотравмирующие факторы (допросы, очные ставки, медицинские экспертизы, нетактичное поведение окружающих, угрозы со стороны обвиняемых и их друзей и т.д.). Все это нередко становится для потерпевших более травматичным, чем само насилие. При этом у одних несовершеннолетних развиваются депрессивные состояния различной глубины и продолжительности; у других происходит декомпенсация психического состояния или имевшейся ранее психической патологии с заострением характерологических особенностей и появлением неврозоподобных расстройств. Затяжные депрессивные состояния продолжительностью от 2 до 5 месяцев обычно наблюдаются в подростково-юношеском возрасте при наличии у потерпевших патологической “почвы” (явления минимальной мозговой дисфункции, личностных расстройств тормозимого и истероидного круга), а также у гармоничных личностей с чертами возрастной личностной незрелости, идеализированными представлениями о жизни и высокоморальными нравственными установками. Депрессивный аффект внешне проявляется не всегда, типичными являются снижение работоспособности, повышенная истощаемость, несвойственные ранее возбудимость, ранимость, плаксивость в сочетании с отгороженностью, замкнутостью, нарушения сна, сверхценные переживания, разнообразные фобии, депрессивные идеи отношения и чувство вины (“сама виновата —не могла за себя постоять”, “не надо было туда ходить”, “все знают и осуждают” и т.д.). Настроение обычно значительно снижается при дополнительных психогениях, зачастую даже не связанных с основной. При этом могут появляться суицидальные мысли и даже попытки, которые следует расценить как “истинные”, поскольку их мотивация носит депрессивный (психопатологический) характер. У лиц с органической неполноценностью головного мозга депрессивные расстройства носят дисфорическую окраску и сочетаются с усилением церебрастенических и психопатоподобных проявлений. Суицидальный риск у них, а также у преморбидно акцентуированных личностей возникает на фоне декомпенсации психического состояния в период следствия и суда. Ведущая роль в реализации аутоагрессивных тенденций принадлежит патохарактерологическим особенностям с личностной мотивацией поведения. С целью профилактики депрессивных состояний и аутоагрессивных действий большое значение имеют деликатный подход окружающих с оказанием потерпевшим моральной поддержки, своевременность и эффективность психокоррекционных мероприятий, направленных на устранение когнитивных искажений, повышение самооценки и выработку конструктивных форм копинг-поведения, а также и применение адекватной медикаментозной терапии.

Сложность и своеобразие психогенных расстройств при длительном внутрисемейном сексуальном насилии - инцесте заключаются в том, что они развиваются не после однократных массивных психических травм, а в результате пролонгированного действия своеобразной сексуальной травмы, нередко сочетающейся с другими формами жестокого и небрежного отношения со стороны кровных или некровных родственников. Механизмы действия сексуальной травмы в этих случаях зависят от ее особенностей —массивности (частота и тяжесть сексуальных действий), преобладания острого, неспецифического, шокового или хронического, неагрессивного травматизирования, которое приобретает характер “жизненной ситуации” (Гурьева В.А., 1998) и сочетается с имитацией ребенком поведения посягателя. Кроме того, неоднозначность сексуальных эксцессов определяется возрастом детей, с которого они начинают подвергаться насилию, этапом психосексуального и уровнем психического развития, а также их биологическими и индивидуально-психологическими особенностями. Несмотря на существование многих клинически неразвернутых форм, при длительном инцесте, начавшемся в раннем возрасте, у потерпевших возникают характерные психические расстройства с определенной динамикой, которые укладываются в рамки своеобразных психогенных и патохарактерологических развитий личности. В основе психогенных развитий лежит дистресс, перерастающий в депрессию с аффективным истощением, которая сопровождается формированием личностных и психосексуальных расстройств. Немаловажным обстоятельством является тот факт, что сексуальное насилие при инцесте исходит от близких людей, к которым у детей изначально существуют чувства доверия и привязанности. Первые же сексуальные эксцессы приводят к разрушению веры и появлению у них ощущения незащищенности и постоянной угрозы. Вместе с тем, малолетние дети не осознают специфическое содержание сексуальных действий и не воспринимают их как психическую травму. Поэтому на первом этапе (психогенной сенсибилизации) сексуальные эксцессы приводят к возникновению аффективных субшоковых реакций с последующими астеническими и невротическими проявлениями. С возрастом в процессе психосексуального созревания с появлением и расширением информированности в вопросах половых отношений и морально-нравственных нормах проявления сексуальной активности у них появляется осознание инцеста как общественно неприемлемой формы. Поэтому, на втором этапе (невротическом) примерно с препубертатного возраста у потерпевших формируется комплекс аффективно насыщенных сверхценных переживаний с фиксацией на них, стойкое негативное отношение к посягателю, появляются депрессивные и личностные расстройства, агрессивное аутистическое фантазирование. По клиническим характеристикам чаще наблюдаются астено-депрессивные состояния, у органически стигматизированных лиц депрессия имеет дисфорическую окраску. Преобладает невротический уровень расстройств, но могут развиваться и глубокие депрессивные состояния с рудиментарными психотическими включениями, ауто и гетероагрессивными мыслями и тенденциями. В структуре синдрома фантазирования типичны фантазии на тему избавления от источника насилия с образным представлением сцен его гибели от несчастных случаев или даже мыслями о собственном участии в его смерти. Трансформация личностных структур характеризуется нарастанием мозаичности с преобладанием сензитивной шизоидности или эксплозивности. При патохарактерологическом варианте наблюдается сочетание повседневного травматизирования с прямым культивированием родителями социально неприемлемых форм проявления сексуальной активности и имитацией ребенком существующих в семье отношений. Для него типично наличие выраженных психопатоподобных расстройств, которые сопровождаются психосексуальным дизонтогенезом в виде опережения и извращения становления сексуальности. Для таких детей характерны сексуализированное поведение и игры, в которые они вовлекают других малолетних. Подобное поведение является примером вторичной виктимизации и способствует совершению по отношению к ним повторных посягательств уже другими лицами. По мере взросления девочки с патохарактерологическим развитием личности и искаженными морально-нравственными представлениями нередко ведут беспорядочную половую жизнь, легко вовлекаются в проституцию, зачастую сами принимают участие в групповом сексуальном насилии в отношении несовершеннолетних.

Кроме психогенных расстройств, сексуальное насилие, сопровождающееся нанесением жертве телесных повреждений, может приводить к травматическим повреждениям (ЧМТ) головного мозга, которые имеют не только медицинское, но и большое судебно-психиатрическое и юридическое значение, поскольку при них у потерпевших нередко наблюдаются различной глубины нарушения сознания и последующая амнезия событий криминального периода. В таких случаях перед психиатрами ставится сложный комплекс вопросов по определению их юридически значимых способностей и тяжести “вреда здоровью”. Нами обследовано 15 девочек в возрасте от 13 до 18 лет, которые в криминальной ситуации перенесли черепно-мозговые травмы с нарушением сознания. Большинство из них преморбидно были психически здоровыми. Механизмы получения черепно-мозговых травм потерпевшими в криминальных ситуациях были двух типов. В 5 наблюдениях в ходе совершения сексуального насилия жертвам наносились телесные повреждения, в том числе и травмы головы. В 10 случаях потерпевшие сами, стремясь избежать сексуального насилия, совершали опасные для жизни поступки -выпрыгивали из машин на полном ходу, из окон домов, получая при падении черепно-мозговые травмы и другие телесные повреждения. Большинство потерпевших получали закрытые ЧМТ различной тяжести. Лишь у 1 потерпевшей была открытая ЧМТ -ей были причинены рубленные раны головы. Следует отметить, что при определении тяжести и клинических форм ЧМТ среди исследователей имеются значительные расхождения. Мы придерживаемся точки зрения, что понятие “тяжесть состояния” во многом является производным от понятия “тяжесть травмы”, но гораздо динамичнее последнего. Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент и зависит от состояния сознания, жизненно важных органов и очаговых неврологических функций. Ведущими причинами затянувшегося тяжелого состояния могут быть и нецеребральные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение и т.д.).

У 6 потерпевших была легкая ЧМТ, у 4 потерпевших — ЧМТ средней тяжести и у 5 девочек -тяжелая. Несмотря на особенности клинического оформления, во всех группах выявлялся общий стереотип динамики. Он заключался в остром возникновении нервно-психических нарушений в связи с органическим поражением головного мозга и травматическим шоком с наибольшей их интенсивностью в начальном периоде и последующим регредиентным течением. Острейший, “хаотический” период по Н.Н. Бурденко (1937, 1950) выявлялся только при тяжелых ЧМТ. В этот период у потерпевших преобладали общемозговые явления и расстройства сознания по типу “выключения” и “угнетения” с нарушением восприятия окружающей действительности (сопор, кома). Восстановление сознание при тяжелых ЧМТ происходило медленно (от 3 до 10 дней), в определенной последовательности и длительными периодами “спутанности”.

По мере восстановления ясности сознания “светлые промежутки” становятся все более продолжительными, на первый план выступают выраженная астеническая, церебрастеническая, вазовегетативная и вестибулярная симптоматика и амнестические расстройства (фиксационная, ретро- и антероградная амнезия). Больные легко истощаемы, жалуются на головные боли, головокружение, двоение в глазах. Ретроградная амнезия обычно охватывает небольшой промежуток времени до ЧМТ (от нескольких часов до суток), со временем подвергается редукции, воспоминания восстанавливаются почти полностью. Антероградная амнезия распространяется на весь период нарушенного сознания и мало подвержена редукции, воспоминания этого периода практически не восстанавливаются (только на “светлые промежутки”). Антероградная амнезия наблюдается при тяжелых ЧМТ, нарушения памяти при легких ЧМТ ограничиваются кратковременной ретроградной амнезией или лишь амнезией момента травмы. Амнезия момента нанесения ЧМТ в остром периоде ТБГМ наблюдалась у всех потерпевших, редуцировалась она незначительно ( у 10 % потерпевших). Антероградная амнезия наблюдалась у всех потерпевших с тяжелой ЧМТ и у половины -с ЧМТ средней тяжести, редукции она не поддавалась. В 2-х случаях у потерпевших с легкой ЧМТ также наблюдалась антероградная амнезия, При анализе этих случаев оказалось, что наряду с травмой головы эти девочки получили массивные телесные повреждения (перелом позвоночника, костей таза) и у них наблюдался травматический шок, чем и можно объяснить тяжесть их общего состояния, что, по-видимому, оказало влияние на возникновение антероградной амнезии. Ретроградная амнезия наиболее подвержена обратному развитию.

Анализ динамики состояния потерпевших, перенесших тяжелую ЧМТ и травму средней тяжести показывает, что по мере редуцирования общемозговых проявлений и расстройств сознания в остром периоде и на этапе реконвалесценции астенический синдром приобретает ведущее значение и носит “сквозной” характер. В отличии от тяжелых, при легких ЧМТ начальный период выделить не удается. В таких случаях после кратковременной потери сознания (на несколько секунд) у потерпевших появляется общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, диплопия и т.д.), вялость, заторможенность, сонливость. У большинства потерпевших эти явления непродолжительны, отмечается кратковременная ретроградная амнезия, которая вскоре редуцируется почти полностью.

Психические расстройства психогенного и травматического генеза, возникающие у потерпевших в результате насилия и жестокости могут обусловливать "беспомощное состояние" жертвы. Кроме того, эти расстройства должны быть рассмотрены как "вред здоровью", что также оценивается судом как обстоятельства, отягощающие ответственность обвиняемого по делу и влияет на вынесение приговора. В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РФ № 4 от 22 апреля 1992 г. “О судебной практике по делам об изнасилованиях” оно признается “беспомощным”, если потерпевшая в силу физического или психического состояния (физические недостатки, малолетний возраст, расстройство душевной деятельности и иное болезненное либо бессознательное состояние) не может понимать характер и значение совершаемых с ней действий или оказывать сопротивление. Констатация “беспомощного состояния” относится к компетенции суда, выявление психических расстройств или психологических особенностей, которые в момент сексуального насилия обусловливают нарушение указанной категории - задача комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Наряду с психическими расстройствами "беспомощное состояние" жертвы может быть обусловлено состоянием алкогольного, наркотического или токсикоманического опьянения. Согласно указанному Постановлению Пленума Верховного Суда РФ № 4, суды должны исходить из положения, что не имеет значение, каким образом у потерпевшей возникло состояние алкогольного опьянения (привел ли ее обвиняемый в такое состояния, напоил пьяной или она уже находилась в состоянии опьянения независимо от его действий). Состояние потерпевшей может быть признано “беспомощным” при такой степени опьянения, которая лишает ее возможности оказывать сопротивление виновному. У несовершеннолетних потерпевших даже при употреблении незначительных доз алкогольных напитков или наркотических средств часто наблюдается выраженное опьянение, при котором нарушается способность правильно воспринимать обстоятельства происходящего, отсутствуют попытки защитить себя, оказать сопротивление. Состояние зачастую характеризуется полной пассивностью и безучастностью, переходящей в наркотический сон с последующей амнезией криминального периода. В последующем, после восстановления ясности сознания, потерпевшие не могут вспомнить происшедшие события, о случившемся догадываются по повреждениям и болевым ощущениям в половых органах, беспорядку в одежде и другим признакам. Все это свидетельствует о нарушении восприятия юридически значимых обстоятельств и актуальной способности понимать характер и значение сексуального насилия, а также и оказывать сопротивление. При легком или умеренно выраженном алкогольном или наркотическом опьянении признаков глубокого помрачения сознания обычно не возникает, а имеет место легкое оглушение, которое не лишает их способности в целом воспринимать окружающую действительность (место, время, находящихся рядом людей, последовательность их действий и т.д.). Вместе с тем, состояние опьянения влияет на критические и прогностические функции потерпевших, на их способность своевременно и правильно оценить “сигнальные” моменты в поведении обвиняемых и возможные варианты развития ситуации. Кроме того, у большинства потерпевших наблюдается миарелаксирующее действие алкоголя или наркотика, что приводит к снижению или полной утрате ими способности оказывать сопротивление.