1518 (Опыт и перспективы медицинского страхования в Российской Федерации), страница 9

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

10.1. Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.

10.2. Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.

10.3. Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.

10.4. Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.

10.5. Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно - существенного повышения эффективности системы ОМС.

10.6. Реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.

10.7. Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.

10.8. Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развитие конкурентной модели страхования - то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель "одного покупателя", в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

10.9. Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи - через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций.

11.1 В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа "деньги следуют за пациентом". Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

11.2 Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

11.3 Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

11.4 Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

11.5 Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут "проедены" неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Согласно перспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2009 г. до 50% в 2020 г.; медицинской помощи в дневных стационарах - с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70%.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать "сигналы" страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

В более отдаленной перспективе в России вероятен переход к медико-социальному страхованию. Необходимо отметить, что в 1994 году ВОЗ и Международное бюро труда опубликовали документ под названием "Социальное страхование здоровья. Руководство по планированию". Руководство предназначено для стран, которые рассматривают возможность введения социального страхования здоровья, вместо существующей системы здравоохранения или в дополнение к ней.

Примером страны, которая на основе обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идею социальной рыночной экономики, создала систему социального страхования здоровья, можно считать Германию. В соответствии с Кодексом социального права Германии система социального здоровья этой страны обеспечивает населению все необходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальные услуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временной нетрудоспособности и по случаю смерти.

Право застрахованного на получение названных услуг реализуют больничные кассы. Как показывает опыт Германии, социальное страхование здоровья на основе медико-социального страхования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы, связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.

В России, формирование единой системы медико-социального страхования входило в "План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000 - 2001 гг.". Шла работа над проектом федерального закона "Об обязательном медико-социальном страховании, с 1 января 2001 года был введен единый социальный налог, консолидировавший страховые взносы по разным отраслям социального страхования, включая медицинское. Однако, окончательная реализация задуманного была практически невозможна из-за больших финансовых и организационных проблем в системе ОМС, о которых было сказано выше.

Заключение

В результате проведенного анализа были выявлены следующие проблемы:

Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию.

Полная неопределенность в отношении понятия “медицинская услуга”.

Несбалансированность средств и обязательств в ОМС.

4) Три источника финансирования ЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и не скоординированы.

5) Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма.

6) Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных. Более того, они не заинтересованы в росте объема и качества предоставленных услуг, в предоставлении пациентам права на выбор врача.

7) Существующая государственная статистика совершенно не отражает реального положения вещей ни со здоровьем населения, ни с работой ЛПУ. Показателей приводится много, но они в совокупности не позволяют дать оценку работы здравоохранения или вывести какой-либо сводный показатель здоровья (нездоровья) населения, кроме ожидаемой продолжительности жизни. Но этот показатель кумулятивный и отражает результаты не только последнего времени, но и всех предыдущих лет.

В сложившихся условиях существует два пути дальнейшего развития:

Первый - отказ от попытки создания механизма социального страхования и переход полностью на модель государственного социального обеспечения. Плюсы этого пути - ответственность конкретизирована - это только исполнительная власть, сокращается число посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения финансовых средств. По опыту других стран очевидно, что государственное медицинское обеспечение - наиболее дешевая форма обеспечения доступности медицинских услуг для населения.

Второй - формирование механизма (а не формы) страхования, предполагающее изначально четкое разделение страховых и нестраховых обязательств, источников финансирования этих обязательств, организационных структур и ответственности между исполнительной властью и страховыми институтами, создание системы страховой статистики.

Первый путь, как представляется, не будет принят из-за политических соображений - якобы потери статуса государства либерально-демократического типа. Хотя государственное здравоохранение не мешает, например, Англии пребывать в этой категории стран. И даже Железной Леди не удалось переломить ситуацию и отказаться от государственного здравоохранения. Реальная же причина отказа явно не политического характера.

Второй путь не будет реализован из-за экономических интересов всех участников современной схемы перераспределения средств. Причина - финансовые ресурсы. Для реализации страхового механизма нужны значительные средства: во-первых, для платежей за неработающих, если не отказаться от идеи их страхования; во-вторых, для финансирования содержания и технического оснащения всей государственной и муниципальной сети ЛПУ.

В итоге складывается впечатление, что все реформы в социальной сфере проводятся финансовым ведомством, не владеющим профессиональным знанием закономерностей функционирования и ситуации в социальной сфере. В окончательном решении отсутствуют признаки грамотного должного обоснования и расчета даже на два шага вперед. Это можно проследить по всем этапам реформ, как в пенсионном обеспечении, так и в здравоохранении. Цели реформ и долгосрочный эффект для населения всегда были вторичны, а первичными задачами на каждом этапе были и остаются экономия текущих финансовых ресурсов и сохранение административного по сути, но формально реформированного, механизма их перераспределения.

Список использованных источников литературы

1. Конституция РФ. - М.: Юридит. лит., 1993. - 64 с.

2. Гражданский кодекс РФ. Часть вторая. // СЗ РФ. 1996. № 5

3. О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов. Федеральный закон от 21 июля 2007 г. N 183-ФЗ (по состоянию на декабрь 2008 г) \\ Нормативные акты для бухгалтера", N 8, апрель 2007 г

4. Авксентьев В.И. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования \ В.И. Авксентьев, А.А. Цыганов, Л.Н. Шолпо \\Юридическая и правовая работа в страховании. - N 4, IV квартал 2005 г.

5. Александров, И.М. Бюджетная система Российской Федерации: учеб. / И.М. Александров. - М.: Дашков и К, 2008. - 486 с.

6. Антропов В.В. Система медицинского страхования в государствах - членах ЕС // Труд за рубежом. 2006. N 2. С.109-128; Роик В.Д. Социальное страхование: история, проблемы, пути совершенствования.М., 1994. С.40-42

7. Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию \\ Законодательство. - N 4, апрель 2005 г.

8. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. "Модели системы обязательного медицинского страхования" // Финансы, 2006 г. №3.

9. Кузьменко М.М. "Здравоохранение в условиях рыночной экономики". - М.; Медицина, 2006.

10. Лаврова Ю. "Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ" // Финанасы, 2003 г. №8.

11. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. "Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития" // Экология человека, 2008 г. №4

12. Луговой А.В. Добровольное медицинское страхование работников: бухгалтерский учет и налогообложение \\Новое в бухгалтерском учете и отчетности. - N 6, март 2006 г.

13. Обухова Т. Д.обровольное медицинское страхование \\Автономные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. - N 3, 4, сентябрь, октябрь 2007 г.

14. Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации \\ Российская юстиция. - N 10, октябрь 2003 г.

15. Селуянов Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект \\ Юридическая и правовая работа в страховании. - N 2, II квартал 2006 г.

16. Семенков А.В., Чернов А.Ю. "Медицинское страхование". - М., 2007 г.

17. Социальная медицина и организация здравоохранения // Руководство для студентов: в 2-х томах. Т.2 // В.А. Меняев и соавторы. - Спб, 1998 г.

18. Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики /А.К. Соловьев // Вестник ПФР. - 2003. - С.31-48.

19. Страхование: Учебник // Под ред. Т.А. Федоровой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономистъ, 2003 г.

20. Суглобов А.Е. Учет расходов по добровольному медицинскому страхованию и по страхованию жизни \\Консультант бухгалтера, N 2, февраль 2008 г.

21. Терехова В.А. О правилах добровольного медицинского страхования и учете соответствующих расходов \\ Бухгалтерский учет в издательстве и полиграфии. - N 3, март 2008 г.

22. Финансы, денежное обращение, кредит: Учебник для вузов/Под ред. Л.А. Дробозиной - М.: ЮНИТИ, 1997. - 801 с.

23. Финансы: Учебник для вузов/ Под ред. проф. М.В. Романовского, О.В. Врублевской, Москва, Юрайт, 2007. - 544 с.

24. Четыркин Е. "Медицинское страхование на Западе и в России" // Мировая экономика и международные отношения, 2008. №12.

25. Ярошенко Г. Медицинское страхование: "добровольные" проблемы \\ Практическая бухгалтерия. - N 9, сентябрь 2007 г.

1 Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики /А.К. Соловьев//Вестник ПФР. – 2003. – С.31-48.