95186 (Клинико-диагностическое значение пигментного обмена), страница 2

Транскутанная билирубинометрия как метод диагостики гипербилирубинемии новорожденных

Практика неинвазивной оценки билирубина не является в принципе новой. Опытный врач по пожелтению кожного покрова может оценить наличие и степень гипербилирубинемии. Однако такая оценка весьма субъективна: кроме личного опыта на восприятие цвета кожи ребенка оказывают влияние тип освещения и наличие оттенков кожи, вызванных различными клиническими факторами, что обусловливает необходимость лабораторного тестирования.

Значительный прогресс в области анализа гипербилирубинемии новорожденных был достигнут с появлением в 1980 г. транскутанного билирубинометра фирмы «Минолта» (Япония) [6]. Десятилетний опыт применения прибора фирмы' «Минолта» в ряде стран показал, что врач, пользующийся прибором, обладает, несомненно, эффективным средством диагностики.

Положительный опыт медицинского применения транскутанного билирубинометра фирмы «Минолта» обусловил разработку и серийное производство отечественного аналога - фотометрического анализатора гипербилирубинемии «Билитест» (типа АГФ-02). Прибор «Билитест» прошел в установленном порядке все необходимые испытания и рекомендован к промышленному выпуску решением комиссии Минздрава СССР от 25 июня 1991 г.

Транскутанная билирубинометрия основывается на явлении обратной диффузии билирубина из крови в окружающую ткань (дерма). Увеличение концентрации билирубина в крови приводит к увеличению концентрации билирубина в дерме, и наоборот, уменьшение концентрации билирубина в крови (например, при переливании крови) приводит к обратному движению билирубина из дермы в кровь до тех пор, пока между этими двумя системами не наступит равновесие.

Поскольку билирубин обладает ярко выраженной желтой окраской, цвет кожи меняется в зависимости от содержания билирубина в дерме. Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра с максимумом на длине волны 460 нм.

Как известно, существует логарифмическая зависимость между концентрацией поглощающего вещества и интенсивностью прошедшего через него света. Прибор «Билитест» по своему принципу является фотометром отраженного света и измеряет логарифм отношения интенсивностей отраженного света на двух длинах волн. Прибор снабжен миниатюрной лампой-вспышкой и двумя фотоприемниками с узкополосными светофильтрами, позволяющими выделять из всего отраженного потока света излучение на длинах волн 460 и 550 нм. Выбор второй длины волны в желто - зеленом диапазоне обусловлен отсутствием в нем поглощения света билирубином и одновременно наличием примерно такого же, как на длине волны 460 нм, поглощения в гемоглобине крови. Это позволяет практически полностью исключить влияние капиллярных подкожных сосудов на результаты измерений.

Важной особенностью прибора является то, что он регистрирует свет, отраженный только из глубины тканей, и не допускает попадания на фотоприемники света, отраженного от поверхности кожи, за счет плотного прилегания к ней подвижной световодной головки. Тем самым значительно ослабляется мешающее влияние пигментации кожи.

По существу прибор «Билитест» определяет концентрацию билирубина в дерме путем прямого фотометрирования. Поскольку стандарты концентрации билирубина в дерме отсутствуют (и вряд ли могут быть созданы), прибор отградуирован в условных единицах, которые названы в соответствии с международной практикой «транскутанным билирубиновым индексом» (ТБИ). Клиническая значимость ТБИ определяется его хорошей корреляцией с концентрацией билирубина в крови новорожденных.

Прибор откалиброван таким образом, чтобы при измерении в области лба новорожденного концентрация общего билирубина в сыворотке (плазме) крови (в микромолях на 1 л) примерно соответствовала показателю ТБИ, умноженному на 10. Эта калибровка прибора «Билитест» устанавливалась для новорожденных без ярко выраженной пигментации кожи (белая раса). В других случаях соответствие между ТБИ и концентрацией билирубина в крови должно определяться пользователями прибора самостоятельно путем сравнения показаний с данными лабораторных исследований.

Особенности транскутанной билирубинометрии

Метод транскутанной билирубинометрии является скрининговым и служит для выделения группы риска по развитию тяжеленной гипербилирубинемии. Использование устройства "Билитест-М" дозволяет ограничить круг новорожденных, у каких требуется взятие крови для исследования на билирубин. Прибор "Билитест-М" дает возможность детализированного наблюдения за динамикой желтухи новорожденных и эффективностью проведения терапии.

Контроль. Для проверки правильности показаний устройства в комплекте поставки имеются особые светофильтры (контрольные меры). Никакие другие средства не требуются для контроля работоспособности устройства.

Технические характеристики:

Определение билирубина в моче

Различные качественные методы обнаружения билирубина в моче основаны на превращении этого вещества под действием окислителей в биливердин, имеющий зеленую окраску, или билирубинпурины (красное окрашивание).

Проба Розина. В пробирку с 4–5 мл мочи осторожно по стенкам наливают 1% спиртовой раствор йода. При наличии в моче билирубина на границе мочи и раствора йода образуется зеленое кольцо.

В качестве окислителей используют также растворы трихлоруксусной кислоты (проба Фуше), диазотированную сульфаниловую кислоту (проба Готфрида) и другие окислители.

У здорового человека с мочой выделяются минимальные количества связанного (прямого) билирубина, которые не определяются описанными качественными реакциями.

Метод «сухой химии» с помощью диагностических полосок

Диагностические полоски на билирубин наиболее разумно использовать в следующих случаях:

1. Как часть общего анализа мочи;

2. Раннее выявление обтурационной желтухи;

3. Для дифференциальной диагностики желтух;

4. Для контроля при лечении обтурационного и вирусного гепатита;

5. При обследовании рабочих, контактирующих с гепатотоксическими препаратами;

6. В качестве скрининг-теста у пациентов, принимающих потенциально гепатотоксические препараты.

Принцип теста

Реакционная зона содержит р-нитрофенилдиазониевый-р-толуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосалициловую кислоту. Тест на билирубин в моче является одним из самых специфичных и чувствительных. При контакте с конъюгированным билирубином через 30 секунд появляется сиреневато-бежевая (сиреневато-розовая) окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.

Специфичность и чувствительность

Тест является специфичным для конъюгированного билирубина. Сиреневато-бежевая (сиреневато-розовая ) окраска реакционной зоны тест-полоски появляется уже при концентрации билирубина 2,5 - 3 мг/л или 4-5 мкмоль/л (Плива-Лахема [Иктофан и др], Биосенсор АН [Урибилир, Уриполиан-2 и др.]). У некоторых производителей (YD-Диагностика, FDI и др.) чувствительность зоны составляет 8-9 мкмоль/л.

Влияние посторонних факторов

Аскорбиновая кислота в очень высоких концентрациях (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии уробилиногена в концентрации свыше 60 мг/л, т.е. 102 ммоль/л цвет реагирующей на билирубин реактивной зоны принимает слабо-оранжевый оттенок. В этом случае рекомендуется считывать тест не раньше, чем через 2 минуты после смачивания реакионной зоны.

Оценка теста

Положительным результат теста считается в том случае, если меняется цвет реакционной зоны. В присутствии связанного билирубина исходный светло-кремовый цвет переходит в сиреневато-бежевый (сиреневато-желтый в зависимости от производителя). Интенсивность появляющейся окраски сравнивается с цветной шкалой на упаковке. Если цвет попадает между цветами соседних этикеток, то результат должен оцениваться следующим образом.

Пример цветовых шкал различных фирм-производителей:

отрицательный положительный

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

neg + ++ +++

отрицательный положительный

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

neg + ++ +++

Список авторитетных производителей и наименование их продукции:

Bayer (Мультистикс), Roche (Комбур-Тест), Биосенсор АН (Урибилир, Уриполиан-2), Macromed (Макромед), DFI (Сайбоу), Плива-Лахема (Иктофан, Пентафан), YD Diagnostic (Урискан), Biosite (), IND Diagnostic (IND), Macherey-Nagel (Меди-Тест), Dirui (Уристик).

Определение уробилина в моче

Определение уробилина в моче также основано на образовании окрашенных в розовый или красный цвет соединений при взаимодействии уробилина с HCl, сульфатом меди или реактивом Эрлиха (парадиметиламинобензолальдегидом).

Проба Нейбауэра. К 3–4 мл свежевыпущенной мочи добавляют 3–4 капли реактива Эрлиха (парадиметилбензолальдегида). Окрашивание мочи в красный цвет свидетельствует о диагностически значимом повышении концентрации уробилина в моче.

У здорового человека с мочой выделяются следы уробилина (не более 5–6 мг в сутки), которые не выявляются обычными качественными реакциями.

Определение стеркобилина и билирубина в кале

В норме у взрослого человека с калом выделяется за сутки около 300–500 мг стеркобилина, придающего испражнениям характерную коричневую окраску. (Стеркобилин является конечным продуктом восстановления билирубина, выделяющегося в кишечник из общего желчного протока. Эта реакция протекает под действием нормальной микробной флоры кишечника. Характерно, что у новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет).

Качественное определение стеркобилина в кале основано на реакции этого вещества с двуххлористой ртутью (сулемой), в результате которой образуется соединение, имеющее розовое окрашивание. Для этого комочек кала растирают в фарфоровой ступке с 3–4 мл раствора сулемы, закрывают крышкой и оставляют на сутки в вытяжном шкафу. При наличии стеркобилина эмульсия приобретает розовое или красноватое окрашивание. Если в кале присутствует неизмененный билирубин, реакция с сулемой дает зеленоватое окрашивание.

Количественное определение стеркобилина в кале основано на цветной реакции с парадиметиламинобензальдегидом с образованием комплекса, окрашенного в красный цвет. Интенсивность окраски, пропорциональная содержанию в кале стеркобилина, определяют спектрофотометрически. В настоящее время метод редко используется в клинической практике.

Печеночный клиренс билирубина

К важным диагностическим клиренс-тестам в гепатологии относятся бромсульфофталеиновая и вофавердиновая пробы, проба с бенгальским розовым (син. бромсульфофталеиновая проба) — метод исследования функции печени, заключающийся в колориметрическом определении продолжительности задержки в крови бромсульфофталеина после его внутривенного введения. .С их помощью оценивают поглотительную и выделительную функции печени, их динамику в ходе лечения больных вирусным гепатитом и хроническими заболеваниями печени. Используя высокую гепатотропность бенгальского розового, по скорости его поглощения из крови судят о состоянии полигональных клеток печени, а с помощью препарата, меченного радиоактивным йодом, вычисляют также степень поглощения препарата, показатели его элиминации, время экскреции, что позволяет выявить нарушения желчевыведения, судить об обтурационном или преимущественно паренхиматозном генезе желтухи.

Клинико-диагностическое значение исследований. Интерпретация результатов

Оценка нарушений пигментного обмена нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике желтух (паренхиматозной, механической и гемолитической).

В основном нарушение пигментного обмена проявляется ГИПЕРбилирубинемией. Гипобилирубинемия обычно диагностической ценности не имеет либо появляется при раковой кахексии, туберкулезе, алиметарном истощении, хронической почечной и печеночной недостаточности.

Основным клиническим признаком гипрбилирубинемии является желтуха (иктеричность) – желтая пигментация кожи или оболочек глаз, обусловленная повышением содержания билирубина в крови.

Желтуха обнаруживается при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль / л. Однако точный уровень билирубина в крови, при котором можно выявить желтуху, варьирует.