Башкирский Государственный Медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Диагноз: Инфильтративный туберкулез S6 обоих легких в фазе распада и обсеменения по типу казеозной пневмонии. ВК(+). I A группа диспансерного учета

Осл: Эмфизема. Пневмосклероз. ДН II ст.

Соп: системная красная волчанка.

Уфа 2010

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 75 лет

Профессия: пенсионер

Место жительства

Дата поступления: 17.11.2010 год.

Дата курации: 24.11.10-29.11.10

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37°С.

История настоящего заболевания

Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больными туберкулезом отрицает. ФГ обследование ежегодно. Последний раз в мае 2010 года, без патологии. Выявлена по обращаемости с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела при R- обследовании обнаружены изменения в легких. Больная направлена в РПТД.

Перенесенные заболевания: системная красная волчанка, простудные заболевания.

Операции:1. По поводу правосторонней паховой грыжи 1998 г.

2. Аппендэктомия 2005 г.

3. По поводу катаракты 2007 г.

Травмы отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

История жизни больного

Родилась и выросла в РБ в 1935 году в семье рабочих. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Образование среднее. Работала дояркой в колхозе.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в частном доме с мужем. Вредные привычки отрицает. Непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Данные объективного исследования

Общий осмотр.

Состояние средней степени тяжести. Телосложение пониженного питания. Больная истощена. Сознание ясное. Положение активное. Вес 44 кг. Рост 156 см. Температура тела не повышена (36,50С). Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, бледно-розовой окраски, цианоз слизистой оболочки губ, влажность умеренная. Кожа не эластичная, тургор снижен.

Подкожная клетчатка: развита слабо, толщина кожной складки у реберной дуги по парастернальной линии составляет 1 см, у пупка - 1 см. Отеки отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Лимфатические узлы - пальпируются подмышечные л/у, мягкой консистенции, безболезненные.

Мышцы: развиты слабо, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны.

Суставы: не изменены, не отечны, безболезненны при пальпации, гиперемии и повышения местной температуры над суставами нет. Движения в суставах безболезненны, свободны, активные и пассивные движения в полном объеме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: развита удовлетворительно, деформаций нет.

Система органов дыхания

Осмотр. Форма носа, шеи, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого и кровотечения из носа нет.

Грудная клетка астеническая. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Тип дыхания смешанный. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация. Грудная клетка при пальпации ребер, межреберных промежутков и межлопаточных областей определяется болезненность. Голосовое дрожание усилено.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких обнаруживается притупление звука на симметричных участках грудной клетки.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек - на 3 см. выше ключицы, ширина верхушечных полей по Кренигу спереди - 5 см., сзади остистого отростка VII шейного позвонка на 1 см.

Нижняя граница легких: справа слева

по окологрудинной линии 6 ребро не определяется

по среднеключичной линии 6ребро не определяется

по передней подмышечной линии 7ребро 7 ребро

по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной линии 11 позвонок 11 позвонок

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по среднеключичной линии 7ребро не определяется

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

Активная подвижность нижнего края легких - 8 см.

Аускультация. В легких прослушивается ослабленное дыхание. Выслушиваются сухие влажные хрипы.

Система органов кровообращения

Осмотр. Патологических изменений со стороны наружных яремных вен и сонных артерий не обнаружено. Сердечный горб не обнаружен, видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпаторно локализуется в 5 межреберье на 2 см. внутри от левой среднеключичной линии, ослабленный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются. Дрожание в области сердца отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Размер поперечника 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая расположена по левому краю грудины в 4 межреберье, левая - на 2 см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 межреберье, верхняя - на уровне 3 межреберья по парастернальной линии.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков. ЧСС 74 в минуту.

Исследование сосудов. При пальпации височной, сонной, локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной артерий отмечается пульсация.

PS=ЧСС=74 удара в минуту, равномерный на обеих руках (pulsus aequalis), ритмичный (pulsus regularis), синхронный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, лучевая артерия вне пульсовой волны не ощущается.

Артериальное давление на плечевых артериях справа и слева - 160/90 мм. рт. ст. Набухания и пульсации наружных яремных вен не наблюдается. Вены грудной и брюшной стенки не расширены. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.

Система органов пищеварения

Полость рта не санирована, десны здоровые, язык бледно розовой окраски с сероватым налетом, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Аппетит снижен, боли в животе, диспепсических явлений нет. Стул регулярный 1 раз в сутки.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное безболезненное, суточный диурез в норме. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Отеков нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не видна, но доступна для ощупывания. Боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Нервная система

Сознание не нарушено, контактна, поддерживает разговор.. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены. Память не нарушена. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция не нарушена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Походка уверенная. Чувствительность в норме. Координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.

План обследования больного

1. Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, остаточный азот).

Анализ крови на RW, гепатиты В и С.

Кров на определение групповой принадлежности, резус-фактор.

2. Туберкулинодиагностика: проба Манту.

3. Бактериоскопический метод по Циллю-Нильсону

4. Люминесцентная бактериоскопия

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Цитологическое исследование мокроты трехкратное.

7. Рентгенография грудной клетки в передней прямой проекции.

8. Электрокардиография.

9. Фибробронхоскопия

10. Исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1).

11. Компьютерная томография легких.

12. Консультация терапевта.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови. 18.11.10.

Эритроциты:4.49*10^12/л

Лейкоциты: 8.7*10^9/л

- палочкоядерные: 1

- сегментоядерные: 79

-лимфоциты:15

-моноциты:3

- эозинофилы: 1

Гемоглобин: 96г/л

СОЭ: 54 мм/ч

Тромбоциты 335*10^9/л

Ds: анемия, увеличение СОЭ, лимфопения, нейтрафильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи. 18.11.10

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Уд. вес: 1020

Реакция: кислая

Белок: 0.31

Эпителий: 4-2-1

Лейкоциты: 4-2-1

Эритроциты: 2-4-1

Сахар: отр.

Слизь: отр.

Ds: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия

Проба Зимницкого: 22.11.10

Относительная плотность мочи в 8 суточных порциях колеблется от 1015 до 1020.

Дневной диурез- 175.0

Ночной диурез- 195.0

Суточный диурез-370.0

Ds: олигурия, преобладание ночного диуреза над дневным – никтурия.

БХ крови: 18.11.10

АСТ:23.2

АЛТ:16.5

Тимоловая проба: 17.7

Холестерин: 4.8 ммоль/л

Глюкоза: 6.4ммоль/л

Ds: показатели тимоловой пробы увеличены, гипергликемия.

Анализ мокроты: 18.11.10

ВК(+) обнаружено.

Исследование мокроты:

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

Цвет - желтоватый

Эозинофилы:2-3-5

Эпител: 5-10-10

МБТ

Рентгенография органов грудной клетки. 18.11.10

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на снимке средней жесткости определяется:

Установка симметричная, охват полный. Со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричны. В проекциях S6 правого и левого легкого инфильтрация очаговой структуры с полостями на фоне гиповентиляции. На остальном протяжении обоих легких участки инфильтрации очаговой структуры, очаги диссеминации с нечеткими контурами, перибронхиальные уплотнения.

Корни не дифференцируются. Тень средостения не изменена. Синусы свободные.

Заключение: инфильтративный туберкулез обоих легких, фаза распада и обсеменения (по типу казеозной пневмонии).

ФБС 18.11.10

Объективно: отделяемого нет. Устья бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов без воспалительных изменений.

Заключение: патологии в бронхах не обнаружено.

Спирография: заключение: значительное снижение ЖЕЛ. Значительное нарушение проходимости дыхательных путей.

ЭКГ от 22.11.10

Синусовый ритм с ЧСС 100 в мин. ЭОС отклонена влево. Признаки повышения нагрузки на правое предсердие. Признаки гипертрофии левого желудочка. Метаболические нарушения в миокарде.

Анализ крови на сифилис- 18.11.10- отр.

Анализ крови на наличие а/т к ВИЧ инф- отр., HbsAg-отр., ВГС-отр.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

Жалоб: на общую слабость, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37°С.

Объективного исследования:

- пальпируются подмышечные л/у, мягкой консистенции, безболезненные.

- грудная клетка при пальпации ребер, межреберных промежутков и межлопаточных областей определяется болезненность.

- голосовое дрожание усилено.

- при сравнительной перкуссии легких обнаруживается притупление звука на симметричных участках грудной клетки.

- в легких прослушивается ослабленное дыхание. Выслушиваются сухие влажные хрипы.

Лабораторная диагностика:

- ОАК: увеличение СОЭ, лимфопения, нейтрафильный лейкоцитоз.

- ОАМ: протеинурия.