94984 (Історія хвороби: мієломна хвороба)

І. Паспортна частина

П.І.П.

Вік 52р.

Домашня адреса: Пустомитівський район

Місце роботи: інвалід ІІ групи

Ким направлений хворий: ЛДОРЛДЦ

Госпіталізація: в плановому порядку

Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: С90

Діагноз при госпіталізації: С90

Діагноз клінічний: Множинна мієлома. Генералізація по кістках. Mts в грудний і поперековий відділ хребта. Параплегія нижніх кінцівок.

Діагноз заключний клінічний:

основний: множинна мієлома. Стан після Sr-терапії

ускладнення: генералізація по кістках. Параплегія нижніх кінцівок

супутній: -

ІІ. Скарги

Скарги на відсутність рухів нижніми кінцівками, зниження чутливості у нижній частині тіла, загальну слабість, підвищення температури тіла до 37,1ºС.

ІІІ. Анамнез захворювання

Вважає себе хворою більше двох років, коли після перелому лівої ключиці з’явилася біль в хребті, ребрах, відмічалась загальна слабість, підвищення температури тіла до 37,0ºС. Хвора звернулась в поліклініку по місцю проживання, був поставлений діагноз "Радикуліт". Було призначене лікування: масаж, теплові процедури, нестероїдні протизапальні засоби. Стан хворої не покращився, і в червні 2008р. хвора була скерована на консультацію у Львівський онкологічний диспансер. Було поставлено клінічний діагноз "Множинна мієлома. Генералізація по кістках". Отримувала ПЖТ за схемою ГД 4 курси. В 2008 році виявлено Mts в грудному відділа хребта. Періодично лікувалася в радіонуклідному відділенні з 2008 по 2010 рік.

Погіршення стану відбулося в серпні 2010р., коли виникла параплегія нижніх кінцівок і хвора не змогла самостійно ходити. Планово звернулася за лікуванням в радіонуклідне відділення Львівського онкологічного диспансеру. Госпіталізована 13.09.2010р. в радіонуклідне відділення.

ІV. Анамнез життя

Росла і розвивалася відповідно статі і віку. В психомоторному розвитку не відставала від однолітків.

З дитячих інфекцій перехворіла на краснуху, вітряну віспу, кір, ГРВІ 1раз на рік.

Одружена. Має двох дітей.

Перехворіла на гепатит А. Сифіліс, туберкульоз, нервові і психічні захворювання у себе і родичів заперечує.

Алергічні реакції не відмічає.

Житлово-побутові умови задовільні. Професійних шкідливостей не відмічає. Харчується регулярно, збалансовано.

Спадковість необтяжена.

V. Об’єктивне дослідження

При поступленні загальний стан хворої середнього ступеню важкості. Хвора контактна. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Настрій спокійний. Сон не порушений. Апетит збережений.

Температура тіла – 37,1ºС; ЧСС = 80 уд/хв.; АТ = 130/80 мм рт. ст.; ЧД = 21 дих.рух/хв. Маса тіла – 60 кг; ріст – 161 см.

Шкіра бліда, еластичність знижена, суха, тепла. Висипка, рубці на шкірі відсутні. Нігті нормальної форми. Волосся на голові м’яке, густе, чисте.

Слизові оболонки бліді, чисті, сухі, відзначається кровоточивість слизових оболонок.

Підшкірно-жировий шар розвинений рівномірно, тургор тканин незначно знижений. Набряки відсутні.

М’язова система: м’язи розвинені нормально. Тонус м’язів нижніх кінцівок підвищений, спостерігається випадіння глибоких і шкірних рефлексів (гіпорефлексія) нижніх кінцівок, відсутні патологічні рефлекси Бабінського, Россоліно, Бехтерева-Менделя. Спостерігається периферичний параліч двох нижніх кінцівок.

Кісткова система: форма голови правильна. Форма грудної клітки конусовидна. Гаріссонова борозна відсутня. Форма кінцівок і суглобів правильна без патологічних деформацій. Відзначається біль в кістках кінцівок і хребті.

Лімфатична система: пальпуються підщелепні лімфовузли 1,5-2 см в діаметрі, не спаяні між собою і навколишніми тканинами, не болючі.

Система органів дихання. ЧД = 21 дих.рух/хв. Дихання ритмічне. Тип дихання грудний. Носове дихання вільне. Голос в нормі. Кашель і задишка відсутні.

Пальпація: грудна клітка болюча при пальпації, резистентна. Голосове тремтіння однакове над обома легенями.

Перкусія: над легенями ясний легеневий звук. Над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3см вище ключиць спереду, і на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця ззаду; ширина полів Креніга 5см.

Нижня межа легень:

Аускультативно: в легенях везикулярне дихання. Шум тертя плеври не вислуховується.

Система органів кровообігу. Видимої пульсації, набухання судин шиї не виявлено. Серцевого горба та серцевого поштовху не виявлено. Пульсація в ділянці епігастрія відсутня. Верхівковий поштовх у V міжребер’ї на 1,5 см всередину від лівої середньо ключичної лінії, локалізований, нормальної сили і висоти. Систолічного або діастолічного тремтіння не виявлено.

Частота пульсу 80 уд/хв., пульс ритмічний, нормального наповнення та напруження. Артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст.

Межі відносної серцевої тупості

Верхня у ІІІ міжреберному проміжку зліва від грудини, ліва – у V міжребер’ї зліва від грудини на 1,5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, права – по правій стернальній лінії. Поперечник відносної серцевої тупості 11 см (норма 9-14 см).

Межі абсолютної серцевої тупості

Верхня – IV ребро зліва від грудини, ліва – V міжребер’я зліва від грудини на 1,5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, права – ліва стернальна лінія. Поперечник абсолютної серцевої тупості 5 см (норма 5-5,5 см).

Ширина судинного пучка 4 см.

Тони серця звучні, ритмічні. Серцеві шуми, шум тертя перикарда, хордальний писк не вислуховуються.

Система органів травлення. Слизова оболонка ротової порожнини суха, бліда, легко кровоточить. Язик чистий, сухий.

Живіт звичайної величини та форми, без вип’ячувань, симетричний. Пупок нормальний, грижі відсутні, розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, зон гіперестезій, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптом подразнення очеревини негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не виявлені. При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ділянці на протязі 20 см у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, який легко зміщується (в межах 3 см), не болить і не бурчить при пальпації. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, помірно-напруженого циліндра, розширеного донизу, діаметром 2-3 см, не болючого, помірно рухомого (в межах 2 см), який бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки промацується у правій клубовій ділянці у вигляді м’якого, не болючого, легко перестальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна і низхідна частини ободової кишки пальпуються відповідно у правій та лівій бокових ділянках живота у вигляді еластичних , неболючих, середньої щільності циліндрів, товщиною 2,5 см, що не бурчать, легко рухомі при пальпації. Поперечна ободова кишка промацується по обидва боки від білої лінії живота у вигляді гладкого помірної щільності, не болючого, легко рухомого циліндра, товщиною 2,5 см, що не бурчить при пальпації. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії живота. Пальпується велика кривизна у вигляді м’якого, еластичного, не болючого, рухомого валика. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться в трикутнику, утвореному нижнім краєм печінки справа від серединної лінії, серединною лінією і поперечною лінією, проведеною на 3-4 см вище пупка. Пропальповується у вигляді неболючого тяжа, що слабко перистальтує. При перкусії живота звук в усіх ділянках тимпанічний, вільної рідини в усіх ділянках не виявлено. При аускультації живота перистальтичні шуми збережені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, м’який, заокруглений, неболючий, поверхня гладка. Край печінки заокруглений, м’який, не болючий, поверхня гладка.

Межі печінки (перкуторно):

Верхня:

Права білягрудинна лінія – верхній край шостого ребра;

Права середньоключична лінія – шосте ребро;

Права передня пахвова лінія – сьоме ребро.

Нижня: не виступає з-під краю правої реберної дуги.

Розміри за Курловим: права середньоключична лінія-9см; передня серединна лінія-8см; коса лінія – 7 см. Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя негативні, діафрагмальний синдром відсутній. Підшлункова залоза не пальпується, болючості в зонах проекції не спостерігається. Селезінка не пальпується, в межах проекції болючості немає. Поперечний розмір селезінкової тупості – 4 см, повздовжній – 6 см.

Селезінка: ІХ – ХІ ребро по середній паховій лінії.

Сечостатева система. При огляді виявлено виражену блідість шкірних покривів, незначні пери орбітальні набряки.

Відзначається олігурія (менше 1л/добу). Нирки і сечоводи не пальпуються. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін.

Статеві органи сформовані за жіночим типом. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом. Менархе з 13 років, цикл встановився майже відразу, менструації регулярні, не болючі. 2 вагітності, 2 пологів. На даний момент хвора в менопаузі.

Нервова система. Відзначається підвищена втомлюваність. Епізодів запаморочень, втрати свідомості не відмічається. Сон збережений. Черепно-мозкова іннервація в нормі. Менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського) від’ємні. Психічна сфера в нормі.

Спостерігається гіпостезія і парестезії нижніх кінцівок.

Органи чуття:

Зір OD = 1, OS = 1. Слух – N. Мова – N.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не збільшена, поверхня гладка, помірної щільності, еластична. Екзофтальм відсутній, очні симптоми (Грефе, Мебіуса і Штельвага) негативні.

VІ. Попередній діагноз

На основі скарг хворої: на відсутність рухів нижніми кінцівками, зниження чутливості у нижній частині тіла, загальну слабість, підвищення температури тіла до 37,1ºС.

Анамнезу даного захворювання: вважає себе хворою більше двох років, коли після перелому лівої ключиці з’явилася біль в хребті, ребрах, відмічалась загальна слабість, підвищення температури тіла до 37,0ºС. Хвора звернулась в поліклініку по місцю проживання, був поставлений діагноз "Радикуліт". Було призначене лікування: масаж, теплові процедури, нестероїдні протизапальні засоби. Стан хворої не покращився, і в червні 2008р. хвора була скерована на консультацію у Львівський онкологічний диспансер. Було поставлено клінічний діагноз "Множинна мієлома. Генералізація по кістках". Отримувала ПЖТ за схемою ГД 4 курси. В 2008 році виявлено Mts в грудному відділа хребта. Періодично лікувалася в радіонуклідному відділенні з 2008 по 2010 рік.

Погіршення стану відбулося в серпні 2010р., коли виникла параплегія нижніх кінцівок і хвора не змогла самостійно ходити. Планово звернулася за лікуванням в радіонуклідне відділення Львівського онкологічного диспансеру. Госпіталізована 22.09.2010р. в радіонуклідне відділення.