94777 (Болезнь Крона), страница 3
Описание файла
Документ из архива "Болезнь Крона", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "94777"
Текст 3 страницы из документа "94777"
При болях в правом нижнем квадранте живота следует иметь в виду, что сходные с терминальным илеитом или илеотифлитом симптомы могут наблюдаться при болезнях смежных органов. Так, у женщин следует исключить внематочную беременность, кисту и опухоль яичников.
В острых случаях проводят дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита при болезни Крона имеется более продолжительный анамнез с предшествующими обострениями.
Большие трудности представляет в ряде случаев дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни. Основные дифференциально-диагностические, клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки НЯК и БК, предложенные М.Х.Левитаном, В.Д.Федоровым, Л.Л.Капуллером, представлены в таблице.
Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона
| Признак | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
| Клинические проявления | ||
| Ректальные кровотечения | Постоянно в период обострения | Редко, наблюдаются при поражении прямой кишки |
| Диарея | Стул частый, водянистый, нередко в ночное время | До 4—6 раз в день, кашицеобразный, обычно в дневное время |
| Запоры | Встречаются редко, при проктитах и проктосигмоидитах | Более типичны |
| Боль в животе | Чаще возникает перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника | Типична, разной интенсивности |
| Пальпируемый инфильтрат в брюшной полости | Отсутствует | Встречается часто, обычно пальпируется в правой подвздошной области |
| Перфорации | Возникают только на фоне токсической дилятации толстой кишки | Типичны (прикрытые) |
| Внутренние свищи | Не встречаются | Типичны, возникают из язв — трещин |
| Наружные свищи | Не встречаются | Открываются на переднюю брюшную стенку, чаще всего в послеоперационных рубцах. |
| Кишечная непроходимость | Обычно не наблюдается | Возникает часто при наличии стриктур кишки. |
| Раковое перерождение | Часто, при длительной болезни более 10 лет и тотальном колите | Редко |
| Поражения перианальной области | Иногда изменения кожи вокруг ануса за счет диареи | Встречается часто |
| Стриктуры | Не типичны, чаще при малигнизации | Частые |
| Распространение процесса | Всегда начинается в прямой кишке, диффузно распространяется в проксимальном направлении. Тонкая кишка не поражается | Возникает в любом отделе желудочно-кишечного тракта, прямая кишка может быть не поражена |
| Эндоскопические изменения | ||
| Наружный осмотр перианальной области | Кожа не изменена или раздражена из-за частого жидкого стула | Часто отек, изъязвления, свищи и нагноение |
| Активная стадия болезни | Диффузный отек, мелкая зернистость, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, в тяжелых случаях поверхностные язвы, псевдополипы | В 50% случаев в прямой кишке небольшой отек и гиперемия слизистой или изменения отсутствуют. В остальных случаях очаговый проктит с изменениями в виде «булыжной мостовой», глубокими язвами, деформацией кишки. Между язвами сохраняются участки нормальной слизистой оболочки. Более интенсивно поражается правая половина толстой кишки |
| Период ремиссии | Нормальная или атрофичная слизистая оболочка | Отек слизистой и подслизистого слоя, язвы рубцуются, сохраняются ригидность |
| Рентгенологические различия и сужение кишки | ||
| Сужение просвета кишки | Равномерное, на значительном протяжении | Локальное, иногда непроходимость за счет стриктуры |
| Укорочение толстой кишки | Часто наблюдается в хронических случаях, связано с мышечным спазмом | Не характерно |
| Язвенные дефекты | В тяжелых случаях множественные, в пределах слизистой оболочки | Редкие, в виде глубоких трещин двойного контура и спикулообразных выступов |
| Эвакуация бария из толстой кишки | Нормальная или ускоренная | Замедленная |
| Контрактильная способность | Сохраняется | Снижена или полностью утрачена |
| Поражение тонкой кишки | Отсутствует. «Ретроградный илеит» является поражением НЯК | Частое, прерывистое, со свищами и стриктурами |
Лечение
В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой. Для обеспечения последнего назначают умеренную седативную терапию.
Лечебная тактика при болезни Крона должна определяться степенью активности патологического процесса. В определенных случаях больным требуется оперативное лечение. Для объективизации активности болезни и контроля за эффективностью лечения целесообразно пользоваться индексом Беста.
Особенности клинического течения болезни делают оценку лечения очень сложной. Известно, что при этой болезни могут быть длительные спонтанные ремиссии. Наблюдения показывают, что у каждого третьего больного ремиссия на срок от 4 мес до 2 лет наступала даже при лечении плацебо.
Диета
Диетотерапия обеспечивает нормализацию пищевого статуса и развитие адаптационно-компенсаторных процессов при воспалительных заболеваниях кишечника:
-
уменьшает степень белковой недостаточности при назначении более подготовленных к перевариванию белков с более высокой биологической ценностью;
-
обеспечивает легко расщепляемыми и всасываемыми среднецепочечными триглицеридами;
-
углеводный компонент диеты способствует более полному анаболическому использованию аминоазота;
-
обеспечивает достаточным и сбалансированным количеством витаминов, макро- и микроэлементов;
-
повышает иммунокомпетентность и сопротивляемость организма;
-
осуществляет обход нарушенных звеньев обмена веществ: исключение глютена, лактозы и других непереносимых нутриентов;
-
регулирует моторику желудка и кишечника;
-
обеспечивает профилактику избыточного бактериального роста в просвете тонкой кишки.
Применяют базисную, элементные и элиминационные диеты, питательные смеси. Базисная диета характеризуется повышенным содержанием животного белка (2—2,2 г/кг массы тела), витаминов, минеральных веществ, нормальным содержанием жиров и углеводов. Предусматривается кулинарная обработка продуктов, позволяющая максимально щадить слизистую оболочку кишки и замедлять продвижение пищи, исключаются продукты с грубой клетчаткой, молоко, консервы, острые и соленые блюда, спиртные напитки.
Полноценные питательные смеси - сбалансированные по химическому составу и хорошо растворяющиеся смеси, содержащие частично гидролизованный белок, среднецепочечные и короткоцепочечные триглицериды и углеводы без лактозы и балластных веществ. Они могут полностью обеспечить питание больного в период обострения патологического процесса или служить дополнительным питанием.
Мелкие пептиды имеют ряд преимуществ по сравнению с цельным белком и аминокислотами. Они лучше всасываются, являются оптимальным источником азота, в отличие от свободных аминокислот позволяют сохранить целостность кишечного барьера.
Нутризон — низколактозная смесь на основе молочного белка (казеината 4 г/100мл), растительных масел, сиропа глюкозы и мольдодекстрина. Энергетическая ценность 1ккал/мл готовой смеси (2000 мл = 2000 ккал). 2 литра питания содержат суточную норму витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Предотвращает осмотическую диарею. Осмоляльность 325 мосмоль/кг воды.
Модульная система Берламин-модуляр содержит базисное питание в сочетании с различными модулями. В ее состав входит молочный и соевый белок в равных долях, растительные жиры, легко усваиваемые углеводы, витамины и минеральные вещества. Не содержит лактозы, глютена, сахарозы и фруктозы. Осмоляльность 350 мосмоль/кг.
Преситин СУХ 50 - сбалансированный пищевой продукт на основе яичного белка (альбумина), среднецепочечных триглицеридов и эссенциальных жирных кислот, углеводного компонента, не содержащего глютена, целлюлозы и лактозы. Применяют в качестве основного (6 порций по 80 г в день) или дополнительного питания (2—3 порции по 80 г в день).
Модулей — препарат нового поколения, применяющийся у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки. Действующим веществом является натуральный противовоспалительный фактор роста (TGF-B2), который корригирует местный иммунный ответ. Препарат назначают в дозе 2000 мл в сутки (400 г сухой лекарственной формы) по 200 мл через 1,5 часа. Длительность лечения — 7 дней.
Элементные диеты обеспечивают питание нутриентами в виде аминокислот, моносахаридов, короткоцепочечных триглицеридов, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тощей кишки. Как правило, такие питательные смеси лучше переносятся при введении через зонд. Элементная диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте. Они могут также применяться на этапе предоперационной подготовки. Энтеральное питание в период обострения позволяет уменьшить функциональную нагрузку на дистальные отделы тонкой кишки и толстую кишку, уменьшает проницаемость кишечного барьера, обеспечивает нормализацию обменных процессов кишечной микрофлоры. Оно позволяет уменьшить активность воспалительного процесса и улучшить состояние кишечного эпителия прежде всего за счет полиненасыщенных жирных кислот.
Элиминационные диеты предусматривают исключение тех продуктов, которые больной не переносит. К ним относят безлактозную, аглютеновую диету, а также ограничение яиц, цитрусовых и др.
Парентеральное питание применяется как дополнительное в случаях выраженной недостаточности питания или как полное при наличии таких осложнений, как токсическая дилятация толстой кишки, высокая тонкокишечная непроходимость, свищи тонкой кишки, тяжелые нарушения всасывания. Применяют аминокислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты, стандартные растворы глюкозы, витамины (группы В, С) и минеральные вещества. Осложнения парентерального питания могут быть связаны с повреждениями при установке катетера, его окклюзии, инфицировании. Метаболические осложнения включают гипергликемию, гипогликемию, нарушения электролитного баланса, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестатический эффект, застой желчи, что ведет к развитию калькулезных и некалькулезных холециститов, обменные заболевания костей (остеопороз, остеомаляция) почечную недостаточность. Может наблюдаться синдром быстрого насыщения, что приводит к нарушению сердечной деятельности, нейромышечной дисфункции, а также перенасыщение, характеризующееся тяжелыми метаболическими расстройствами.
Больным с активностью болезни меньше 150 баллов назначают диету № 4в. Из нее исключают продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степени активности (свыше 150 баллов) назначают частичное парентеральное питание. Больные получают диету № 4 с добавлением бесшлаковых продуктов (порталак, виосорб, сурвимед и др.). Они содержат коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяются в воде. Доза препаратов зависит от потребности в калориях. Начинать прием следует с малых доз из-за плохой переносимости бесшлаковых продуктов, связанной с возможностью осмотической диареи. Обычно назначают вначале 1 столовую ложку препарата, растворенного в 200 мл воды. При хорошей переносимости в течение дня больной может принимать эту дозу 3—4 раза. Из-за плохого вкуса бесшлаковое питание можно вводить капельно через назогастральный зонд.
