94710 (Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома), страница 2

Наличие активного воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке в сонной или венечной артериях проявляется значительным температурным градиентом между нормальными и пораженными сосудистыми сегментами, который достигает 1 градуса. Более того, отмечен градиент температуры между стабильной и нестабильной бляшкой, склонной к разрушению, так как изменения температуры в бляшке определяются ее составом и отражают интенсивность текущего воспалительного процесса, накопление липидов и макрофагов. Показано, что при переводе животных с алиментарной ГХЕ на нормальную диету температура в бляшке нормализуется параллельно уменьшению содержания в ней липидов и макрофагов, хотя размер бляшки практически не изменяется в результате усиленного образования коллагена [283].

Одним из важнейших эффекторных механизмов локального воспаления и разрушения атеросклеротической бляшки является экспрессия ЦОГ-2 макрофагами; это приводит к усиленной продукции РОЕ₂ и затем — ММРз, которые и являются непосредственными факторами эрозии капсулы. При нестабильной стенокардии, несмотря на более чем 95 % подавление активной тромбоцитарной ЦОГ-1 аспирином, сохраняется высокий уровень экскреции метаболитов тромбоксана, что свидетельствует об индуцировании ЦОГ-2 и запуске механизмов, ответственных за деградацию матриксных белков [45].

Наличие воспалительного инфильтрата в нестабильной коронарной бляшке, высокая степень активации циркулирующих нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов свидетельствуют об участии как локального, так и системного воспаления в патогенезе ОКС. Системное воспаление часто сопровождает течение ИБС, однако у пациентов со стенокардией напряжения и выраженным коронарным стенозом оно, как правило, не прогрессирует, и уровень СРП и показатели иммунного статуса не изменяются на протяжении длительных периодов наблюдения. В то же время, у пациентов с нестабильной стенокардией содержание СРП в плазме повышено до 25— 45 мг/л по сравнению с 2-3 мг/л в контроле и снижается при благоприятном течении до 7,8 мг/л через 7-15 сут. и до 6,8 мг/л — через 6 мес. Уровень СРП остается длительно повышенным преимущественно в случаях неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии и проводимых на ее фоне инвазивных вмешательств. При анализе результатов ангиопластики и стентирования у лиц с ОКС было установлено, что внутригоспитальная летальность у лиц с уровнем СРП, превышающим 10 мг/л, увеличена в 3 раза. При наблюдении в течение 20 мес частота летальных исходов при уровне СРП менее 3 мг/л составляла 3,4 %, в пределах 3-10 мг/л — 4,4 %, более 10 мг/л - 12,7 %. Выживаемость больных на протяжении 4 лет при уровне СРП менее 3 мг/л составляла 98 %, 3— 10 мг/л — 88 %, выше 10 мг/л — 78 %. При многофактором анализе Уровень СРП являлся независимым прогностическим фактором летальности при длительном наблюдении, и пациенты с его значением, превышающим 10 мг/л, характеризовались увеличением летальности более чем в 4 раза [184].