94691 (Вирусный гепатит "А" (Ig – М "+"), желтушная форма, средней степени тяжести), страница 4

Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т.е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие. При этом клинико-лабораторные показатели неспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания. Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диагностике печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитической) и подпеченоч-ной (механической) желтухами.

Патогенез. Патогенез ГВ имеет ряд принципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредовано, главным образом за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты. Установлено, что при ГА усиливается продукция гамма-интерферона, который активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимости 1-го класса в совокупности с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распознаются нативными цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние пролиферируют и образуют клоны антигенспецифических киллеров, поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В меньшей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости 2-го класса с последующей пролиферацией Т-хелперов 1-го типа, которые активируют бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние в свою очередь поглощают остатки некротизированных интралобулярных и перипортальных гепатоцитов. Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГА, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. Однако значимость гуморального ответа повышается при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита. Иммунопатогенез ГА схематично может быть представлен следующим образом. У взрослых заболевание протекает как с клиническими симптомами (30—40%), так и латентно (60—70%), но заканчивается, как правило, выздоровлением, что свидетельствует об адекватном иммунном ответе. Хронический гепатит развивается только у 10% взрослых, перенесших острую инфекцию, причем либо латентно, либо в легкой форме, что связано с неполноценным иммунным ответом. Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует острый ГА циклического течения с полным выздоровлением. Следует заметить, что хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенезе ГА, конечный исход инфекционного процесса не всегда определяется состоянием иммунной системы макроорганизма. Необходимо учитывать и биологический цикл развития самого возбудителя, в частности, активность вирусной репликации. Например, при высокой репликативной активности и адекватном ей иммунном ответе развивается типичный клинически манифестный острый ГА. В свою очередь низкая активность вирусной репликации обусловливает слабую защитную реакцию организма, что приводит к легкому или бессимптомному течению ГА с быстрым купированием инфекционного процесса и выздоровлением. При этом относительно слабо выраженные проявления Т-клеточной цитотоксичности могут рассматриваться как адекватные. В разгар ВГ поражение печени характеризуется цитолизом (повреждением гепатоцитов, нарушением структурно-функциональной целости мембран, разрушением органелл клетки), холестазом и мезенхимально-воспалительной реакцией (повреждением стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы). В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартат-аминотрансфераза (АлАТ, АсАТ) и др. Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути. Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром). Холестаз отражает нарушение оттока желчи как правило в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь. Ряд веществ, образующихся в результате извращенного обмена, оказывают церебро-токсическое действие. Определенное значение имеет повышение в крови концентрации аммиака, фенола, некоторых аминокислот. Нарастает концентрация пировиноградной и молочной кислот, низкомолекулярных жирных кислот. С другой стороны, токсическим воздействием обладают и продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебротоксических веществ происходит «дезорганизация» обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Извращается цикл превращений трикарбоновых кислот, следствием чего является нарушение процессов биологического окисления и энергообразования, сопровождающихся развитием внутриклеточного ацидоза. Функция центральной нервной системы при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния. При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза является освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.

ЭПИКРИЗ

Больная ФИО находилась на стационарном лечении с 20.02.06

Поступила с жалобами на иктеричность склер, слабость, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье. При объективном обследовании выявлено: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер; нижний край печени выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, контур ровный плотно-эластической консистенции, безболезненный; размеры печени по Курлову 9/ 8,5/ 8 см. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие факторы для развития гепатита «А»: лечение у стоматолога в период «ноябрь - январь» 2006г, профессия-экспедитор.

При дополнительном обследовании выявлены:

1. Биохимический анализ крови

Наименование	Результат
Общий белок	70
Билирубин общий	98
Прямой	56,5
Непрямой	41,5
Трансаминазы: АЛТ	3,39
АСТ	1,3
Тимоловая проба	16,2
Холестерин	2,6
Фибриноген	3,0
ПТИ	90

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

1. Общий анализ крови

Наименование	Результат
Гемоглобин	131г/л
СОЭ	23 мм/час
Лейкоциты	5,0
Базофилы	0
Эозинофилы	3
Палочкоядерные	2
Сегментоядерные	63
Лимфоциты	24
Моноциты	8

Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.

1. Общий анализ мочи

Наименование	Результат
Цвет	Темно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Удельный вес	1018
Белок	Нет
Сахар	-
Лейкоциты	1-2 в п/з
Эритроциты
Эпителий плоский	Большое количество
----- почечный	-
Соли	-

Заключение. Показатели в пределах нормы.

1. Исследование маркеров гепатита «C»

антитела к вирусу «С» Ig – G отр.

Антитела к вирусу «С» Ig – М отр.

1. Исследование маркеров гепатита «В»

НВs Ag отр.

НВ cor Ig Gотр.

1. Исследование маркеров гепатита «А»

Антитела к вирусу «А» Ig – М положительные!

1. Кал на яйца глистов

Результат – отрицательный.

1. ИФА на антитела к ВИЧ

Отрицательно.

1. УЗИ

Повышена эхогенность печени и печеночных протоков, что свидетельствует о воспалительной реакции.

На основании этих данных поставлен диагноз: вирусный гепатит «А» (Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.

За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: р-р глюкозы 5 % - 200 мл / 1 раз в день, таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. , таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. , р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д .

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает уменьшение симптоматики: стала менее выражена слабость, стул и моча приняли обычную окраску, желтушность склер стала менее интенсивной. Объективно после проведенного лечения отмечается: значительное уменьшение иктеричности склер, при пальпации в области мезогастрия и области проекции желчного пузыря болезненности нет.

Источники

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

3. Учебное пособие «Вирусные гепатиты», под редакцией проф. Гранитова В.М., 2003 г., г. Барнаул

4. Лекции по инфекционным болезням, АГМУ, г. Барнаул, 2003 г.

5. Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни», Феникс, Растов-на-Дону, 2001 г.

6. Ющук Н.Д. «Лекции по инфекционным болезням», 1,2 том, ВУНМЦ, Москва, 1999 г.