Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой: _______________________________

Преподаватель: _______________________________

Куратор: _______________________________

История болезни

Больной: ФИО.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.

Барнаул 2006.

Паспортная часть:

Ф.И.О.:

Возраст: 39лет.

Место жительства: г. …

Место работы: ч/п -экспедитор .

Дата заболевания: 9.02.06.

Дата поступления: 20.02.06.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит

ЖАЛОБЫ:

На момент курации. Желтушность кожных покровов,склер, мочу темного цвета, слабость.

На момент поступления. Иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.

Anamnesis morbi:

9.02.06 больная на фоне общего здоровья почувствовала, слабость, температура тела повысилась до 39°С ,к врачу не обращалась, самостоятельно принимала жаропонижающие препараты, витамин С. 13.02.06 появилась тошнота была однократная рвота.14.02.06 потемнела моча. 20.02.06 появилась эктеричность склер и кожи, осветлился стул, была однократная рвота, температура тела до 37,0°С . 20.02.06 обратилась к врачу и была госпитализирована.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

ФИО проживает в благоустроенной квартире-(2 комнаты), с ребёнком. В дом проведен водопровод, пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Половые связи с 18 лет, партнёры не регулярные.

Больная является сотрудницей ч/п и работает экспедитором. По месту работы у коллег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.

С мужем в разводе, прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год ,с ноября по январь лечила зубы в стом.клинике.. Оперативные вмешательства: по поводу пельвиоперитонита в 2001. Послеоперационные трансфузии препаратов крови. Донором не является.

Anamnesis Vitae:

Больная родилась в Алтайском крае, с. … Семья состояла из пяти человек (двое сестер, матери и отца). В настоящее время все члены семьи здоровы. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Менструации с 14 лет, регулярные. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

STATUS PRAESENS COMMUNIS:

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ

l. medioclavicularis	4 см	-
l. axilaris media	5 см	5 см
l. scapularis	4 см	4 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 70 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

Перкуссия: относительной тупости сердца:

• правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;

• левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

• верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

• правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.

• левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

• верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен сероватым налетом в области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Живот мягкий, слегка болезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Размеры печени по Курлову 9/ 8,5/ 8см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обезсвечен.

Вывод: опираясь на жалобы при пальпации - на болезненность в правом подреберье, мезогастральной области, а также при перкуссии и пальпации удалось выявить увеличение печени на 1,5 см, то можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, тёмного цвета.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.

Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.

4. Кал на яйца глистов.

5. Кровь на RW, ВИЧ.

6. Кровь на маркеры вирусных гепатитов:

   • А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;

   • В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;

   • С: анти-HCV - класса IgM.

7. УЗИ гепатобилиарной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Биохимический анализ крови

Наименование	Результат
Общий белок	70
Билирубин общий	98
Прямой	56,5
Непрямой	41,5
Трансаминазы: АЛТ	3,39
АСТ	1,3
Тимоловая проба	16,2
Холестерин	2,6
Фибриноген	3,0
ПТИ	90

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

1. Общий анализ крови

Наименование	Результат
Гемоглобин	131г/л
СОЭ	23 мм/час
Лейкоциты	5,0
Базофилы	0
Эозинофилы	3
Палочкоядерные	2
Сегментоядерные	63
Лимфоциты	24
Моноциты	8

Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.

1. Общий анализ мочи

Наименование	Результат
Цвет	Темно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Удельный вес	1018
Белок	Нет
Сахар	-
Лейкоциты	1-2 в п/з
Эритроциты
Эпителий плоский	Большое количество
----- почечный	-
Соли	-

Заключение. Показатели в пределах нормы.

1. Исследование маркеров гепатита «C»

антитела к вирусу «С» Ig – G отр.