94565 (Влияние героиновой зависимости матери на развитие плода ребенка), страница 3

Инфекционные болезни:

- Болезни, передающиеся половым путем. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Большое количество половых партнеров — фактор риска сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита B и ВИЧ-инфекции. При первом обращении беременной и на 36—40-й неделе беременности проводят пробы на HBsAg и антитела к ВИЧ.

- Другие болезни. Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом B, так как при совместном пользовании инъекционными иглами их редко стерилизуют. Также могут развиваться абсцессы, флегмона, тромбофлебит.

Асоциальное поведение. Наркомания часто сопровождается преступными действиями, разрушением социальных и семейных отношений, пренебрежением родительскими обязанностями. Социальная и медицинская помощь женщинам, страдающим наркоманией, особенно эффективна во время беременности, так как в этот период они больше прислушиваются к советам врача.

Иммунодефицит. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям.

Диагностика:

- Следы наркотиков можно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах, а также в околоплодных водах и меконии. Исследование мочи — наиболее простой и доступный метод диагностики. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно. В течение беременности определить, употребляла ли женщина наркотики в прошлом, помогает только исследование волос. В организме плода наркотики задерживаются дольше вследствие замедленного разрушения печенью и накопления в околоплодных водах.

- Для идентификации наркотиков используют иммуноферментный анализ, газожидкостную и тонкослойную хроматографию. Метод может давать ложноположительные результаты. Например, эфедрин, входящий в состав средств от простуды, можно принять за амфетамины. Иногда бывает трудно определить тип опиоида. В связи с этим заранее выясняют, назначали ли беременной такие препараты, как петидин или морфин, а также проводят повторные исследования. Кокаин и амфетамины — наркотики, которые поддаются идентификации лучше других.

- Для выявления беременных, употребляющих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обследования. Массовое обследование помогает выявить всех беременных, употреблявших наркотики в последние несколько суток. Однако этот метод дорог и трудоемок. Выборочное обследование дешевле, но имеет меньший охват. В связи с этим результаты разных выборочных обследований трудно сравнивать. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим положением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения и имеющих этническую принадлежность, не характерную для данной местности. В группу для выборочного обследования также включают женщин, ранее совершавших уголовные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Выбор метода исследования зависит от учреждения, распространенности наркомании в данной местности и наличия наркологической службы. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями — это часть комплексной лечебной программы, которая предусматривает оказание специализированной медицинской помощи.

Распространенность.

1. Распространенность употребления опиоидов среди беременных-наркоманок невысока и, согласно данным Калифорнийского университета, составляет 6,3%.

2. Употреблению опиоидов, как правило, предшествует употребление алкоголя, марихуаны, кокаина или амфетаминов. К опийной наркомании также может привести длительное назначение наркотических анальгетиков при хронических заболеваниях, сопровождающихся сильной болью.

3. При обнаружении употребления других опиоидов во II триместре беременности проводят плановую замену или отмену наркотика. В качестве замены может использоваться метадон.

Механизм токсического действия.

1. Передозировка связана с тем, что препарат содержит различные концентрации наркотического средства. Симптомы передозировки — снижение чувствительности, угнетение дыхания и выраженный миоз (точечные зрачки). Может развиться некардиогенный отек легких. Для лечения используют блокатор опиатных рецепторов налоксон, 0,01 мг/кг в/в.

2. При уменьшении дозы наркотика развивается абстинентный синдром. Легкая форма абстинентного синдрома проявляется возбуждением, потливостью, слезотечением и выделениями из носа, тяжелая — схваткообразной болью в животе (особенно в нижних отделах), поносом, миалгией и судорогами. Опиоидный абстинентный синдром никогда не приводит к смерти.

3. Блокатор опиатных рецепторов налоксон, а также пентазоцин, буторфанол и нальбуфин могут спровоцировать абстинентный синдром.

Влияние на плод

1. При героинизме в 12—45% случаев наблюдается внутриутробная задержка развития. Известно, что у женщин, принимавших метадон во время беременности, дети отстают в развитии. Однако на развитие плода метадон влияет в меньшей степени, чем героин. Так, у беременных, принимавших метадон, были отмечены относительные (по сравнению с принимавшими героин) снижение риска преждевременных родов, увеличение веса и окружности головки плода. Данные Калифорнийского университета о том, что употребление опиоидов (в основном героина) вызывает снижение веса новорожденных в среднем на 139 г, не влияя на окружность головки, были получены при обследовании лишь 19 беременных.

2. Согласно сообщениям, употребление опиоидов сопровождается преждевременными родами в 20—35% случаев. Однако в исследовании, проведенном Калифорнийским университетом, этот показатель составил 10,5% (среди населения в целом — 12,6%).

3. Риск синдрома внезапной детской смерти при употреблении опиоидов во время беременности возрастает до 2—4% (среди населения в целом — 0,25%).

4. Опиоиды не влияют на риск врожденных пороков у плода.

5. В 95% случаев употребления беременной опиоидов у новорожденного развивается абстинентный синдром, в 12—25% случаев — в тяжелой форме. Если беременную лечили метадоном, то абстинентный синдром у новорожденного появляется позже и протекает легче, но более длительно.

Тактика врача. Употребление опиоидов во время беременности повышает риск внутриутробной задержки развития, преждевременных родов и абстинентного синдрома у новорожденного. Наркоманию у беременных лечат по специальным схемам. При героинизме назначают метадон в дозе, достаточной, чтобы не возникало абстинентного синдрома. Вопрос об отмене метадона во время беременности остается спорным, это возможно только под наблюдением специалиста.

2. Последствия перинатальной наркозависимости

Употребление матерью наркотиков очень часто откладывает отпечаток не только на соматическое состояние ребенка, но и на условия жизни и воспитания, окружающие младенца в первые месяцы и годы жизни. Независимо от количества и вида, употребляемых женщиной во время беременности наркотиков существенно страдает качество детско-материнской привязанности. Наркозависимость матери обычно сопряжена с ее делинквентностью, смертью или тюремным заключением, а также отказом от ребенка. Тяжелое жилищно-материальное положение, полное отсутствие заботы со стороны наркотизирующейся матери, включая питание и уход, приводят к крайне неблагоприятному прогнозу в отношении здоровья и жизни ее ребенка в первые месяцы. Известно, что если в отношения, сложившиеся между наркозависимой матерью и ее ребенком не вмешивается кто-либо из родственников, то младенец очень часто умирает от тяжелого соматического заболевания и гипотрофии. Напротив, если за ребенком в первые месяцы жизни удалось организовать необходимый уход, то последствия перинатального воздействия наркотиков в дальнейшем постепенно сглаживаются. Так, например, показано, что если ребенок с рождения отдан на воспитание в детское закрытое учреждение, то прогноз для его соматического здоровья и психического развития более благоприятный, чем, если бы он воспитывался в одиночку наркозависимой матерью.

Отдаленными последствиями героиновой анте- и перинатальной наркозависимости чаще всего являются: 1) задержки психического развития и 2) психические нарушения.

Задержка развития носит парциальный характер. Выявляется избирательное нарушение следующих психических функций: 1) тонкая моторика; 2) координация движений; 3) общий мышечный тонус; 4) внимание; 5) экспрессивная речь; 6) эмоциональная уравновешенность, способность контролировать свои аффективные реакции; 7) привязанность к близким взрослым, способность к эмпатии и отзывчивости. Во всех указанных сферах у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию опиатов, отмечается выраженная дефицитарность. При внутриутробном полинаркоманическом воздействии выраженное отставание в развитии тонкой моторики выявляется у 81% детей, задержка экспрессивной речи — у 62%.

В то же время достаточно сохранными оказываются грубая моторика, когнитивные способности, игровые и манипулятивные навыки, формально логические операции, механическая и смысловая память. Таким образом, у детей, испытавших на себе внутриутробное воздействие опиатов, отсутствует характерный для последствий алкогольного синдрома плода грубый интеллектуальный дефект. Средние показатели интеллектуального коэффициента составляют 96,3, что соответствует пограничной норме.

В раннем возрасте, по данным исследования с помощью Денверского скринингового теста, средний процент выполнения детьми положенных по возрасту заданий составляет для грубой моторики — 28%, для тонкой моторики — 39%, для навыков социальной адаптации — 47%. Наиболее низкий средний процент отмечается при выполнении речевых заданий (10%). Таким образом, отклонение в указанных сферах психического развития отмечаются уже в первые годы жизни.

По данным G. S. Wilson в возрасте полутора лет дети, рожденные от героин зависимых матерей, имели достоверно меньшие показатели по шкалам Bayley по сравнению с контрольной группой детей.

В неврологическом статусе у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию опиатов, часто выявляются легкие признаки очаговой симптоматики: косоглазие, нистагм, пониженный мышечный тонус, сниженная тактильная чувствительность. Антропометрически отмечаются низкие по сравнению с возрастной нормой размеры окружности головы.

Психические нарушения у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиатов, могут возникнуть уже в раннем возрасте. Их клинические проявления обычно наблюдаются в рамках резидуально-органических нарушений. У детей отмечается различной степени выраженности церебрастенические расстройств, синдром дефицита внимания, неврозоподобные нарушения и др. При тяжелых случаях возможно возникновение инфантильного психоорганического синдрома.

В основном психические нарушения укладываются в клиническую картину синдрома дефицита внимания (гиперкинетического синдрома). Характерна неустойчивость и отвлекаемость активного внимания, невозможность его длительного и полноценного сосредоточения. Это затрудняет процесс усвоения ребенком новых знаний и навыков, вызывает избирательную задержку развития психических функций. В поведении детей отчетливо преобладает повышенная активность, импульсивность. Отмечается недостаточность грубой и тонкой моторики, нарушение координация движений, их неуклюжесть и угловатость. Плохо развиты навыки одевания, обувания, рисования, речевая артикуляция.

В раннем возрасте в поведении детей на первый план достаточно четко выступают признаки невропатии. Клинические проявления невропатии складываются из аффективных, двигательных и соматовегетативных расстройств. Аффективные нарушения проявляются гипервозбудимостью и невозможностью самостоятельного успокоения. На первом году жизни у детей отмечается гиперчувствительность к любым внешним воздействиям — громким звукам, освещению, изменению положения тела. Дети излишне чувствительны к изменению устоявшегося режима кормления, сна, бодрствования. На 2–3 году жизни может наблюдаться повышенная впечатлительность по отношению ко всему новому. Характерна лабильность аффекта. Двигательные расстройства проявляются хаотичной активностью, двигательной расторможенностью, суетливостью, неусидчивостью. Среди соматовегетативных нарушений отмечаются расстройства сна, нарушения пищевого поведения, сосудистая дистония, колебания температуры тела, склонность к потливости, экссудативно-катаральным проявлениям.

3. Психическое развитие детей раннего возраста, подвергшихся внутреутробному воздействию героина

В последнее время специалисты различных медицинских областей сталкиваются с неблагоприятными последствиями употребления беременными наркотиков, токсических веществ, алкоголя. В мире растет количество детей, рожденных наркозависимыми женщинами, в том числе употребляющими в процессе вынашивания беременности наркотические вещества. В 1998 г. в Санкт-Петербурге количество таких детей составило 22,3 на 1 тыс. новорожденных.

Употребляемые в процессе вынашивания беременности наркотические вещества многообразно влияют на развивающийся плод. Последствиями такого влияния являются нарушение протекания беременности, нарушение внутриутробного развития плода, неонатальный абстинентный синдром, задержка психического развития. Показано, что избирательно страдает развитие тонкой моторики, координация движений, эмоциональное развитие, привязанность к близким. В то же время отсутствует характерный для алкогольных последствий грубый интеллектуальный дефект. Сохранными остаются формальнологические операции, механическая память. Таким образом, последствия антенатального влияния наркотиков на психическое развитие детей, по данным зарубежных исследований, традиционно расценивалось как гораздо более благоприятное, по сравнению с алкогольным влиянием.

Приведу пример исследования С.В. Гречаного (Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра психиатрии с курсом ФПК и ПП; зав. каф., проф. Б.Е. Микиртумов). В задачи исследования входило изучение показателей психического развития группы детей, рожденных от наркозависимых матерей, употреблявших в процессе беременности наркотические вещества

В группу вошли 25 детей (13 мальчиков, 12 девочек), рожденных от наркозависимых матерей (ДНЗМ), употреблявших в процессе вынашивания беременности героин или опиаты низкой очистки (экстракт маковой соломки). Средний возраст детей – 13,4 мес. (12,6 мес. у мальчиков, 14,2 мес. у девочек). Все дети – воспитанники дома ребенка № 12 г. Санкт-Петербурга. Факт наркотизации матерей устанавливался исходя из анамнестических данных, полученных из родильного дома. Роды у употреблявших наркотики беременных практически во всех случаях были приурочены к периоду абстиненции, клинические признаки которого отмечались принимавшими роды врачами. У всех новорожденных, рожденных от опиатзависимых женщин, в первые 2 суток после родов отмечались различной степени выраженности проявления опиатного абстинентного синдрома.

Методы исследования: