МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Налісний Олег Миколайович

УДК616.322/.322-022-089:615.212-053.2/.5

Варіанти аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та

медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Захист відбудеться « 19 » вересня 2008 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл.., 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий « 17 » серпня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В педіатричній оториноларингології адено-, тонзилотомії є найбільш поширеними оперативними втручаннями (Mesolella M. et al., 2004; Kierzek A., 2005; Weil-Olivier C. et al., 2006). За характеристикою ці операції достатньо травматичні та супроводжуються помірною крововтратою, больовим синдромом й психоемоційним напруженням хворого (Meyer J.E. et al., 2004). З іншого боку, їх можна віднести до амбулаторної хірургії: операції відносно короткочасні та наявний помірний об'єм, а за сприятливих умов виконуються в положенні пацієнта сидячи у хірургічному кріслі (McNiece W.L., Dierdorf S.F., 2004; Scott A., 2006; Emerick K.S., Cunningham M.J., 2006). Для цього дитина мусить виконувати прості команди лікаря, мають зберігатися ковтальний та глотковий захисні рефлекси, адекватне самостійне дихання, а ризик аспірації чи збудження не повинен бути вагомим. Свідомість пацієнта необхідно змінити таким чином, щоб забезпечити адекватну інтраопераційну седацію та амнезію (Asenjo J.F., Brecht K.M., 2005; Francis A. et al., 2006; Garrido M.J. et al., 2007). Проблема знеболювання обговорюваних операцій дотепер не вирішена повною мірою, та актуальність зростає з кожним роком (Bent J.P. et al., 2004; Arai Y.C., et al., 2005; Baker K., 2006). Найбільш технічно простою залишається місцева анестезія, однак її головні недоліки – психічна травма дитини та недостатня аналгезія. Тому значний інтерес викликає можливість поєднання попереднього методу з аналгезією та седацією відповідними дозуваннями засобів, що зазвичай використовуються для наркозу (Uguralp S. et al., 2002; Coulthard P., et al., 2006). У фаховій літературі зустрічаються одиничні повідомлення, які присвячені цьому питанню. Але найчастіше розглядаються класичні анестезіологічні схеми − полікомпонентна внутрішньовенна чи інгаляційна загальна анестезія з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень, подовженим післянаркозним періодом і відповідним терміном госпіталізації. Також підкреслюється необхідність у значному медикаментозно-технічному забезпеченні процесу (Sidorov V.A. et al., 2005; Shine N.P. et al., 2006). Такий метод має сенс та абсолютно необхідний при технічно складному виконанні самої операції та тяжкому загальному стані хворого (Nishiyama T. et al., 2002; Saito H. et al., 2003). Якщо зазначені ризики мінімальні, то для знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні пацієнта сидячи з самостійним диханням може застосовуватися аналгоседація, що за доступною нам інформацією не достатньо вивчено (Ivani G. et al., 2005; Mehler J., 2006). Проблема післяопераційної аналгезії названих втручань до цього часу також не повністю розв'язана, хоча больовий синдром спостерігається щонайменше у 80% прооперованих (Ozer Z. et al., 2003; Кобеляцький Ю.Ю., 2004; Stamer U.M. et al., 2005; Cucchiaro G. et al., 2007). Таким чином, питання інтра- та післяопераційної ефективності аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей є актуальними та остаточно не вирішеними, що й стало основою для наших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО «Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (в тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією переносу кисню, озону) у хворих різних вікових категорій в критичному стані», яка проводиться в Дніпропетровській державній медичній академії. Робота зроблена у межах комплексної науково-дослідної роботи (шифр теми IH.08.04, державний реєстраційний номер – 0103U002383). Термін виконання 2006-2010 роки.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування дітей при адено-, тонзилотоміях шляхом оптимізації якості аналгезії з седацією на підставі застосування та порівняння різних її варіантів.

Для реалізації мети дослідження поставлені наступні завдання:

1. Дослідити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном.

2. Оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, фентанілу та лідокаїну.

3. Вивчити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, трамадолу, пропофолу та лідокаїну.

4. Визначити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією парацетамолу, трамадолу, мідазоламу та лідокаїну.

5. Провести порівняльний аналіз периопераційної ефективності, ускладнень різних методів та визначити найбільш оптимальний варіант знеболювання названих втручань.

6. З'ясувати місце аналгоседації в анестезіологічному забезпеченні хірургічного лікування аденотонзилярної патології в педіатрії.

Об'єкт дослідження: діти віком від 5 до 7 років, яким проводиться адено-, тонзилотомія.

Предмет дослідження: параметри функціонування серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем, показники оцінки болю і ступеня седації, рівень нудоти й блювання у дітей.

Наукова новизна роботи. Доведені недостатні анальгетичні властивості та незадовільний перебіг знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей лише кетаміном. Використовуючи синергізм раціональних комбінацій анальгетиків (фентаніл, трамадол, парацетамол), анестетиків (кетамін, лідокаїн) та гіпнотиків (пропофол, мідазолам) виявлена можливість забезпечення адекватної седації й амнезії, інтра- та післяопераційної аналгезії, а також вегетативного гомеостазу названими препаратами навіть у субнаркотичних дозах. При цьому зберігалися захисні рефлекси з верхніх дихальних шляхів та задовільне самостійне дихання, що робило безпечним застосування аналгоседації при адено-, тонзилотоміях в положенні хворого сидячи. У порівняльному аспекті вперше прослідковано динаміку основних параметрів кровообігу, дихання, ендокринної регуляції і неврологічного статусу організму при знеболенні зазначених операцій різними комбінаціями аналгезії з седацією у дітей 5-7 років та визначені найбільш оптимальні її варіанти. З'ясовано місце методу в анестезіологічному забезпеченні хірургії аденотонзилярної патології в педіатрії. Окремо висвітлено питання впливу методик, що досліджувалися на післяопераційну ноцицепцію. За результатами роботи продемонстрована можливість використання спектрального аналізу варіабельності ритму серця для оцінки перебігу анестезії у дітей віком від 5 до 7 років.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування аналгоседації дає змогу звузити показання до моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном, або відмовитися від цього методу взагалі, що запобігає притаманним йому негативним ефектам. Відповідно, це скорочує час перебування дитини в палаті післянаркозного спостереження та період її розлучення з батьками (профілактика психологічного дискомфорту), термін госпіталізації (оптимізація показника ліжко-день), зменшує кількість анестезіологічних ускладнень (зниження витрат на їх корекцію), інтенсифікує роботу медичного персоналу всіх ланок.

Метод є економічним, бо аналгезія з седацією досягається субнаркотичними дозами препаратів, які знаходяться в доступній ціновій категорії. Крім того, він робить успішним виконання обговорюваних операцій в положенні хворого сидячи у хірургічному кріслі з самостійним диханням, що технічно нескладно та дозволяє застосовувати його в амбулаторній хірургії будь-якого лікувального закладу при умові попереднього відбору пацієнтів за преморбідним фоном.

Практична цінність методу підтверджується актами впровадження у відділеннях анестезіології з ліжками для ІТ міської лікарні № 8 та анестезіології дитячої міської клінічної лікарні № 3 ім. М.Ф. Руднєва міста Дніпропетровська, відділеннях анестезіології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні та ІТ для надання допомоги дитячому населенню міської клінічної лікарні № 8 міста Кривий Ріг. Матеріали дисертації задіяні у навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автор персонально виконав патентний та літературний пошук. Разом з науковим керівником сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки й практичні рекомендації. Здобувачем особисто відпрацьована методика знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей різними анестезіологічними методами, проведено клінічні, функціональні та шкальні вимірювання. Також особисто проведені статистичний аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація. Автор сам оформив всі розділи дисертації й автореферат. В спільно надрукованих працях йому належать головні ідеї.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на засіданнях асоціації анестезіологів Дніпропетровської області у 2004 та 2008 роках, VI міжнародній конференції студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки» (Дніпропетровськ, 2006), науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука – 2006» (Полтава, 2006), науково-практичній конференції «Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії» (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції «Проблемні питання анестезіології та ІТ на сучасному етапі» (Київ, 2007), IV Російському конгресі «Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія» (Москва, 2007), науково-практичному семінарі «Pediatric emergency medicine» (Зальцбург, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 113 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями та 25 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 205 джерел, з яких 36 кирилицею та 169 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Пацієнти надійшли на планове хірургічне лікування у дитяче ЛОР відділення міської лікарні № 8 міста Дніпропетровська. Для характеристики анальгетичної адекватності, респіраторного ризику та перебігу різних варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням залучалися діти віком від 5 до 7 років обох статей, стан здоров'я яких за шкалою ASA відповідав I-II ступеням, що явилося критеріями включення до спостереження. Дослідження було одноцентровим, рандомізованим, контрольованим (проспективним) з сліпим дизайном.

Головним анестезіологічним методом роботи є аналгоседація, якою знеболено 105 хворих, що сформували головну групу. Залежно від фармакологічних варіацій останню розподілено на три групи (перша, друга й третя) по 35 осіб в кожній. В контрольній групі, де використовувалася моноаналгезія кетаміном, також було 35 дітей. Тобто, у підсумку − 140 спостережених. Кількість хлопчиків переважала над дівчатками як окремо по групах, так й загалом – 60,71% проти 39,29%. У структурі аденотонзилярної патології за типом виконаних операцій аденотомії склали переважну більшість – 89 (63,57%), тоді як тонзилотомії та аденотонзилотомії – 21 (15%) і 30 (21,43%), відповідно. Частина дітей оперувалася вдруге. При ретельному вивченні з'ясувалося, що повторними були аденотомії − 14 (15,73%) (табл. 1).

Таблиця 1

Аденотонзилярна патологія за типом виконаних втручань

На перебіг анестезії впливають супутні захворювання та ступінь компенсації процесу. Ми не мали на меті класифікувати цю патологію і, виходячи з цього, будувати групи дослідження. Але всі діти мали стабільні функції організму та не потребували специфічної периопераційної підтримки, а медикація обмежувалася лише складом варіанту знеболювання. В результаті випадкового розподілу загальна кількість хворих з характеристикою I-го та II-го ступенів за ASA становила 48,57% і 51,43%, відповідно. Таким чином, за підсумками рандомізації всі групи були пропорційними за типом втручання, статтю, оцінкою за ASA та кількістю прооперованих вдруге, що робило їх вибірки статистично однорідними до генеральної.