94522 (Юридические аспекты неотложной медицинской помощи), страница 2

Профессиональная небрежность (халатность) — это деяние (или его отсутствие), не соответствующее критериям медицинской помощи, которые установлены общественными нормами, призванными защитить человека от неоправданного риска или вреда. Эти критерии различны и зависят от роли сторон (гражданин, персонал неотложной помощи, врач), обстановки (место происшествия, машина скорой помощи, травматологический центр) и прогноза при выявленных симптомах (сильный насморк, одышка, ноющая боль в груди и т. д.). Чем выше медицинская квалификация ответчика, удобнее условия оказания помощи и опаснее прогноз, тем выше критерии оценки профессиональной небрежности.

При оценке небрежности предполагается наличие трех основных элементов: юридической ответственности, причинной связи и ущерба.

Ответственность

Потенциальная юридическая ответственность врача возникает при его взаимоотношениях с пациентами в том случае, когда нарушается его профессиональный долг. С практической и юридической точки зрения исполнение врачебного долга подразумевается при поступлении пациента в ОНП или при получении вызова по телефону службы спасения (911). Классическим примером в этой области может служить известный случай — дело Главной уилмингтонской больницы против Мэнлава.

Случай Мэнлава касается младенца с лихорадкой и диареей, который был доставлен родителями в отделение неотложной помощи. Ребенок раньше наблюдался семейным врачом (в тот момент недоступным по каким-то причинам). Больничная сестра отправила ребенка домой, основываясь на действующем в данной больнице правиле: не оказывать медицинской помощи лицам, лечащимся у частного врача, ввиду возможного столкновения интересов. Вскоре ребенок умер от пневмонии. Главным в деле Мэнлава стал следующий вопрос: обязана ли была больница оказать неотложную медицинскую помощь. Верховный суд штата, быстро отвергнув аргумент о семейном враче, сделал такое заключение: за отказ от обслуживания уже доставленного пациента, явно нуждающегося в неотложной помощи, больницу следует считать ответственной на основании строго установленного правила оказания помощи в подобных случаях. Отсюда вытекает современное определение "неотложного состояния": любое состояние, которое, по мнению пациента, требует неотложного медицинского вмешательства (в любое время дня и ночи). Особое внимание необходимо в том случае, когда поступивший в ОНП пациент располагает страховкой, предусматривающей бесплатное обслуживание. Последний факт не освобождает ОНП от обязанности лечения пациента по медицинским показаниям (а не по финансовым соображениям). Прием таких "бесплатных" больных порой избавляет от лишних исковых заявлений, позволяя вместе с тем установить хорошие отношения с общественностью.

Коль скоро обязанность врача в отношении проведения диагностики и (или) лечения установлена, пациент вправе ожидать, что ему окажут определенную медицинскую помощь и не оставят в опасном состоянии.

Критерии рациональной помощи обычно весьма относительны. Долг врача — помочь больному, таким образом, как это сделал бы любой рассудительный врач в аналогичных обстоятельствах. Что касается системы неотложной помощи, эти критерии ввиду тяжелого прогноза в ряде случаев могут быть сформулированы более определенно. Долгом врача является строгое соблюдение самоконтроля и самодисциплины при проведении стандартной дифференциальной диагностики и осторожное применение необходимых лечебных мероприятий. Это так называемый критерий осторожности. Оба термина используются в судебных разбирательствах.

Иногда стандарты медицинской помощи устанавливаются законом. Во всех штатах существуют законы, касающиеся жестокого обращения с детьми; во многих штатах есть аналогичные законы в отношении взрослых инвалидов. В них оговорены вполне определенные действия врача. Нарушение этих законов автоматически признается преступлением, так что медику необходимо хорошо знать местное законодательство.

Небрежность врача может иметь место при некачественном оказании помощи (преступное действие) или при непроведении необходимых медицинских мероприятий (преступное бездействие).

В том случае, когда отношение пациент — врач в одностороннем порядке и преждевременно прекращается или не соблюдается врачом ОНП либо его помощниками, речь может идти о неоказании помощи (оставлении пациента без помощи). Подобные действия могут квалифицироваться как профессиональная небрежность (и, следовательно, требуют экспертизы) или являются юридически оформленным состоянием, не требующим экспертной оценки. Врач скорой помощи должен сознавать свою ответственность за оставление пациента без помощи и предпринимать соответствующие меры во избежание подобных ситуаций. Особенно критические в этом отношении ситуации возникают в приемном покое больницы, когда вызов врача долго остается без ответа, а также при транспортировке пациентов и консультациях по телефону.

До тех пор, пока больной не осмотрен специалистом, ответственность за его состояние несет вызвавший консультанта врач ОНП. Получение консультаций и распоряжений по телефону (без проведения осмотра) не снимают этой ответственности.

Во избежание конфликтных ситуаций следует разработать эффективную схему взаимодействия отделения неотложной помощи и основного клинического персонала.

Риск оставления пациентов без помощи возникает также при их перемещении из ОНП в другое больничное отделение. Как правило, за начальное лечение и стабилизацию состояния пациента отвечает, прежде всего, направляющее его ОНП. Обычно транспортировка не допускается, пока нет уверенности, что пациент способен ее перенести. За безопасную транспортировку пациента из одной больницы в другую обычно отвечает направляющая сторона. Транспортировка не допускается до тех пор, пока вторая клиника не даст согласия на прием пациента. Вместе с пациентом направляются соответствующая документация, результаты рентгенографии, необходимые медикаменты и оборудование. Если больной серьезно пострадает во время транспортировки, то перевозящий его врач ОНП и направляющая больница могут быть привлечены к ответственности за "оставление без помощи". Более того, в случае несоблюдения соответствующих правил транспортировки врачу и больнице угрожает также обвинение в "профессиональной небрежности при направлении пациента".

Оставление без помощи возможно и при телефонных консультациях. Например, у больного, выписанного из ОНП, дома начинается рецидивирование симптомов; он звонит в ОНП, где ему отвечают, что до утра волноваться не стоит. Если состояние пациента ухудшится, то персонал этого отделения может быть привлечен к суду за "небрежность и оставление без помощи". Общее правило для персонала ОНП — никогда не ставить диагноз и не назначать лечения по телефону. Иногда это является немалым искушением для врача, однако следует помнить и о риске для больных, и о собственной юридической ответственности.

Причинно-следственная связь

Нарушение врачебного долга должно не только присутствовать, как таковое, но и быть причиной ущерба. Различают непосредственную причину ущерба и его первопричину. Юристы и судьи часто используют эти понятия неправильно, говоря только о первопричине ущерба.

С точки зрения доказательства вины врача непосредственная причина означает, что нарушение профессионального долга является более вероятной причиной ущерба, чем что-либо иное. При наличии нескольких непосредственных причин вреда (например, доктор А. забыл в ране тампон, а затем доктор В. назначил не тот антибиотик) суд сопоставляет факторы, оценивая их относительную значимость. В приведенном примере оба фактора можно признать одинаково важными; таким образом, оба нарушителя причинили вред здоровью.

Истинная первопричина определяется с точки зрения общественных интересов. Это понятие касается в основном ограничения судебной ответственности субъекта за нарушение им своих обязанностей. Классическим примером анализа первопричины может служить решение вопроса о том, должен ли хозяин катера, по небрежности повредивший переправу, компенсировать ущерб, причиненный им людям, которые теперь не могут пересечь реку в данном месте. Первопричинность означает прогнозируемость последствий действия или упущения. Временами суды умозрительно определяют предсказуемость опасности, пользуясь понятием "зона риска".

Дело Тарасова против властей штата Калифорния отчасти связано с установлением первопричины. Руководствуясь общественными интересами, Верховный суд Калифорнии постановил, что врач мог предвидеть возможность нападения душевнобольного, одержимого мыслью об убийстве, на человека, имя которого он сам назвал. По мнению судей, врач обязан был информировать данного человека о потенциальной опасности; не сделав этого, он стал первопричиной ущерба.

Логика порочного круга, просматривающаяся в связи первопричины и долга, широко обсуждается в юридической литературе и часто приводит к путанице.

Анализ причинно-следственной связи играет важную роль в предупреждении опасности для здоровья больного. При некоторых заболеваниях (ввиду их природы или изначально ошибочной диагностики) пациенты иногда выписываются из ОНП с потенциальными осложнениями. Если такие случаи (например, выписка пациента с загрудинной или абдоминальной болью) своевременно выявляются и обеспечивается быстрое возвращение пациента в стационар или хотя бы постоянный "телефонный контроль" его состояния, то потенциальный неблагоприятный исход может быть спрогнозирован раньше, чем данное осложнение приведет к определенному ущербу. Если ущерб, таким образом, предупреждается, то не возникает и основания для возбуждения судебного дела.

Ущерб

Нанесенный ущерб классически подразделяется на общий и специфический. По определению, общий ущерб настолько естественно вытекает из преступного действия (или бездействия), что ответчик автоматически признает его наличие. Специфический ущерб должен быть количественно оценен в исковом заявлении, чтобы ответчик понимал, какая конкретно компенсация от него требуется. Боль и другие страдания — это общий ущерб; потеря заработка и расходы на лечение представляют специфический ущерб. Суд вправе распределять ответственность за причиненный ущерб между несколькими ответчиками. Ущерб может быть признан меньшим, чем указано в исковом заявлении, если он отчасти связан с действиями самого истца.

Аргументы защиты

Судебная защита при обвинении врача в профессиональной небрежности базируется на следующем: 1) лобовая атака с отрицанием вины и достоверности претензий; 2) обходные пути, например аргументы в пользу ограничения ответственности, акцентирование определенной неподсудности и права Доброго самарянина; 3) ограничение предъявленного в исковом заявлении объема ущерба ввиду нерациональности действий самого пациента.

Путем лобовой атаки защита преследует цель снятия обвинения в профессиональной небрежности, пытаясь продемонстрировать недостоверность претензий, отсутствие причинно-следственной связи или ущерба. Такой метод защиты часто спотыкается на отсутствии у врача рационального подхода к дифференциальной диагностике. Вирусный гастроэнтерит или головная боль вследствие нервного напряжения — примеры диагнозов, ставящихся методом исключения; предъявление таких диагнозов противоречит самой концепции дифференциальной диагностики и, следовательно, потенциально нивелирует усилия защитника, проводящего лобовую атаку.

Основанное на евангелистской логике право Доброго самарянина (Евангелие от Луки, 10: 30 —37) существует в каждом штате. Поскольку это право не избавляет обвиняемого от судебного преследования, апелляция к нему относится к обходным путям защиты. Наряду с законом об ограничении ответственности оно может служить оправданием поспешно принятого врачебного решения.

Цель использования права Доброго самарянина — защитить ответчика от гражданской или уголовной ответственности за действия, совершенные в специфических экстремальных ситуациях, к которым относится и работа персонала ОНП и лиц, оказывающих неотложную медицинскую помощь. Кодексы законов в каждом штате имеют определенные различия в этом плане, которые следует учитывать. Эти законы и подзаконные акты являются чисто политическими документами и ни в коем случае не освобождают от обязанности обеспечения рациональной и осторожной помощи больному. В настоящее время многие из этих законов теряют свою силу на фоне общего законодательства.