94432 (Экзогенно-органические психические расстройства), страница 4

Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите.

В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие «хореическую падучую» В. М. Бехтерева).

Бешенство - наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами. Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство, ажитация. Больные депрессивны, испытывают страх смерти. Характерна водобоязнь (гидрофобия). Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния, а также судороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.

В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.

Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмечается у детей раннего возраста. Возбудителями менингита являются разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.

Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь - о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) выраженные психические расстройства наблюдаются при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.

В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта.

Особенности течения общих и мозговых инфекционных психозов у детей

У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется двигательным возбуждением, заторможенностью, рудиментальными делириозными состояниями, иллюзиями.

У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей преддошкального возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития. Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакций.

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышение влечений к пище, гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства имеются при других энцефалитах. При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СИФИЛИТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СИФИЛИС МОЗГА И ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ)

По характеру поражения тканей головного мозга, времени возникновения и особенностям психических нарушений выделяют два различных заболевания: 1) собственно сифилис мозга; 2) прогрессивный паралич. Сифилис мозга обычно относят к ранним формам нейролюэса, прогрессивный паралич - к поздним.

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогредиентными заболеваниями, возникают чаще всего на основе нелеченого или недолеченного сифилиса. Сифилис мозга возникает через 5-7 лет после заражения, хотя возможны и белее короткие (от нескольких месяцев до 2 - 4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкубационного периода. Таким образом, сифилис мозга может возникать как во вторичном, так и в третичном (преимущественно) периоде течения заболевания.

Инкубационный период прогрессивного паралича значительно длиннее (8-12 лет и более), возможно более раннее возникновение этого заболевания.

Сифилис мозга (Lues cerebri).

Клинические формы.

Наиболее часто выделяют следующие варианты сифилиса головного мозга.

Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга. При этой форме реакция со стороны оболочек мозга может проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически.

Острый сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном периоде, сопровождается общемозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышенной температурой тела, типичными менингеальными симптомами (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и т.д.). Характерно поражение черепных нервов (птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов и т.д.). Нередко возникают эпилептиформные судороги, симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хронический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит).

Встречаются случаи и асимптомного сифилитического менингита, когда заболевание проявляется только характерными изменениями ликвора.

Апоплектиформная форма сифилиса мозга. Встречается наиболее часто. Клинически проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, позже становятся более множественными, прочными и постоянными. Неврологические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными симптомами: параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями и т. д.

Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет.

Помимо очаговой патологии, для этой формы характерны головные боли, головокружения и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. Отмечаются эпизоды помрачения сознания (по типу сумеречного).

По мере утяжеления неврологической симптоматики происходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (лакунарного) слабоумия. Возможен летальный исход во время инсульта.

Эпилептифоомная форма сифилиса мозга. Клиническая картина этой формы напоминает эпилепсию: появляются судорожные состояния, отмечаются периоды измененного сознания и настроения, снижается память, возможны разнообразные неврологические симптомы.

Гуммозная форма сифилиса мозга. Эта форма встречается значительно реже других. Образуются единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. В зависимости от их локализации и величины выявляются различные неврологические расстройства. Обычно гуммы не достигают такой величины, чтобы вызвать сдавление, но все же бывают симптомы, весьма напоминающие картину опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкие головные боли, адинамия, реже - помрачение сознания, могут возникать судорожные состояния.

Галлюиинаторно-параноидная форма. Галлюцинации чаще всего слуховые, но могут быть и зрительные, тактильные, висцеральные и т.д. Больные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего неприятные разговоры, угрозы, обвинения и брань по своему адресу. Зрительные галлюцинации также обычно неприятного, устрашающего характера.

Из бредовых идей чаще всего отмечается бред преследования, реже - иного характера (ипохондрический, величия, самообвинения и т.д.).

Бредовые, идеи, как правило, просты, связаны с непосредственным окружением больного, лишены символичности. Больные уверяют, что соседи «специально, чтобы извести, включают во всю мощь приемник», что врачи «запустили его состояние» и т. д.

Так называемая сифилитическая неврастения не может считаться отдельной формой, а является сборным понятием. Характерные (особенно в начальных стадиях заболевания) неврозоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причинами: 1) реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом; 2) общей интоксикацией организма и, в частности, головного мозга.

Врожденный сифилис (Lues congenital).

Врожденный сифилис обычно делят на прогредиентный (сифилис-процесс) и непрогредиентный (дистрофический, или деструктивный, сифилис), когда патология вызвана повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриутробного поражения.

Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менингоэнцефалиты, сосудистые поражения. Возможно также развитие (острое или постепенное) гидроцефалии. При прогредиентном сифилисе могут встречаться те же формы, что и у взрослых, но с рядом отличий, зависящих от особенностей возрастной реактивности детского организма в целом и центральной нервной системы в частности. Например, у детей весьма редко встречается галлюцинаторно-параноидная форма. Характерными клиническими проявлениями заболевания (помимо разнообразных неврологических нарушений) являются менингоэн-цефалиты (подострые и острые), апоплектиформные и особенно эпилептиформные приступы, олигофрении. Следует помнить, что столь нередкая при конгенитальном люэсе клиническая картина, как эпилептиформный синдром, может быть выражением различных патологических процессов:

а) проявлением собственно сифилиса мозга, его эпилептиформной формой;

б) проявлением качественно иного болезненного процесса - эпилепсии, т.к. врожденный сифилис является одной из причин эпилептической болезни.

Последствием врожденного сифилиса могут быть психопатоподобные состояния (без заметного снижения интеллекта).

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз ставится на основе комплексного обследования больного, куда обязательно должны входить;

1) тщательный сбор анамнеза. При этом следует помнить, что больные могут не знать о факте заражения сифилисом (так называемый неведомый сифилис - Lues ignorata), в таких случаях важен сбор косвенных сведений (наличие поздних выкидышей у больной или жены больного, рождение детей с признаками врожденного сифилиса и т. д.);

1. подробное соматическое и неврологическое обследование (возможное обнаружение явлений висцерального сифилиса, участков лейкодермы, характерная неврологическая симптоматика в виде симптома Аргайла Робертсона, анизокорий, деформации зрачков);

2. тщательное изучение психического состояния (например, доступность больного, отсутствие при галлюцинаторно-бредовом синдроме характерных для шизофрении нарушениймышления, явлений аутизма и т.д.);

3. обязательное исследование крови и детальный анализ спинномозговой жидкости.

Экспертиза

Трудовая экспертиза. В зависимости от тяжести клинической картины больной может перейти на инвалидность III, II и даже I группы (например, при тяжело протекающей апоплектиформной форме). Вместе с тем при своевременно проведенном лечении больной может вернуться к своей прежней работе.

Судебно-пеихиатричеекая экспертиза. Сам по себе диагноз этой болезни еще ничего не решает. В связи с особенностями клинической картины больные сифилисом мозга могут признаваться как вменяемыми, так и невменяемыми (например, если преступление совершено при наличии выраженного слабоумия или по бредовым мотивам).

Прогрессивный паралич (Paralysis ртgressiva alienorum) (болезнь Бейля; прогрессирующая паралитическая деменция (Бейарже}; общий прогрессивный паралич) - психическое заболевание, характеризующееся нарастанием параличей и тяжелого слабоумия, возникает на основе первичного поражения самого вещества головного мозга.

Прогрессивный паралич впервые был описан французским психиатром А. Бейлем в 1822 г. В дальнейшем неоднократно предполагалась сифилитическая природа болезни (Л. И. Ковалевский, Ж. Л. Фурнье и др.). но окончательно это стало известно после исследований японского ученого Могучи (1913 г.), обнаружившего в мозге бальных бледную спирохету.