94432 (Экзогенно-органические психические расстройства), страница 3

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами:

1. психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных проблемах;

2. общей интоксикацией, нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга.

Патологическая анатомия. Вирус СПИДа обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических исследований, те или иные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в 60 - 90 % наблюдений.

Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной природы, нейросифилис, токсоплазмоз, диссеминированные метастатические поражения, рассеянный склероз и др.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза психических нарушений, связанных со СПИДом, необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом - страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Диагноз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатрических методов (естественно, при исключении серопозитивности).

При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, страдавший ранее, к примеру, шизофренией.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т.д. Рекомендуется исследование крови на ВИЧ при любом случае деменции, в частности, болезни Альцгеймера. То же самое необходимо проводить при психических нарушениях у лиц с серо-позитивностью из группы риска («серая зона»).

Распространенность

Распространение обусловлено экспотенциальным эпидемическим процессом, характерным для самой ВИЧ инфекции.

Лечение

Несмотря на то, что специфической терапии ВИЧ нет, возможно симптоматическое лечение. При лечении психических расстройств могут быть использованы транквилизаторы, антидепрессанты, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, также к алкоголю. Из-за возможности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно. Необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с окружающими их людьми.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ ИНФЕКЦИЯХ

Инфекционные психозы - группа психических заболеваний, причиной которых являются инфекции. Психические расстройства возникают как при многих общих инфекциях, так и при инфекциях центральной нервной системы. Разделение на симптоматические (при общих инфекциях) и органические (при интракраниальных, непосредственно поражающих головной мозг инфекциях) весьма относительно. Это обусловлено тем, что общие инфекции при неблагоприятном течении могут поражать головной мозг.

В основе инфекционных психозов лежат психопатологические расстройства, протекающие в следующих формах:

1. транзиторные психозы, протекающие с помрачением сознания: делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение сознания, онейроид;

2. затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы, протекающие без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к которым относятся галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабулез;

3. необратимые психические расстройства спризнаками органического поражения центральной нервной системы - корсаковский, психоорганический синдромы.

Транзиторные психозы. Эти психозы скоропроходящи.

Делирий - один из синдромов нарушения сознания, самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в детском и молодом возрасте.

При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного. На этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, страхи, идеи преследования, усиливающиеся к вечеру. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В ходе психоза может возникнуть симптом двойника. Возможно развитие профессионального делирия (больной выполняет действия, привычные для его работы).

Аменция - часто встречающийся вид реагирования на инфекцию. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение с дезориентировкой в окружающем и собственной личности, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления и речи (инкогеренция), растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.

Онейроидные состояния характеризуются отрешенностью больных от окружающего, драматичностью возникающих в воображении фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении ориентировки у больных возникает непроизвольное фантазирозание. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяется как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) состояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активными участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.

Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-гиперестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков и света.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Психические расстройства нередко с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагированные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев - корсаковским или психоорганическим синдромом.

Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. Психопатологические расстройства сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетативными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аффективная патология проявляется преобладанием депрессивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком (тоскливостью, злобностью, раздражительностью). При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые в свою очередь могут являться диагностическими,

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на 2 день вслед за кратковременным возбуждением развивается астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах астения у детей первые 3-4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах возможно развитие делирия и онейроида. При этом психоз имеет волнообразное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины психоз может развиться на 4 - 5-й неделе.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая форма скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилептиформного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3 - 5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий. Психозы развиваются на высоте инфекции через 2-7 дней, реже - 2 недели после падения температуры тела. При развитии психоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зрительными галлюцинациями. При постгриппозном психозе появляются аффективные расстройства, страхи, у детей - головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с расстройствами сна, психосенсорными нарушениями, болью в сердце, угнетенностью.

При кори нередко развивается ночное делириозное возбуждение (лихорадочный бред). При кори, так же как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых. При осложнении кори энцефалитом появляются судороги, параличи, нередко - оглушение. Формирующийся психоорганический синдром сопровождается развитием психопатоподобных изменений.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ МОЗГОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Психические расстройства при острых инфекциях центральной нервной системы наблюдаются как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствий.

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекций, но и от места действия патологических факторов (мозговые оболочки или вещество мозга - менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологического процесса (менингиты - гнойные и серозные, энцефалиты - альтернативные и пролиферативные).

Энцефалиты. Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Эконома), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции.

Картина психических расстройств при данных заболеваниях складывается из острых психозов с помрачением сознания, протекающих по «экзогенному типу реакций», так называемых переходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит. Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Эконома) относится к вирусным инфекциям.

Острая стадия заболевания характеризуется внезапным появлением или развивается после непродолжительных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой. Для этого периода характерным является нарушение сна, чаще наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит называется иногда иначе - сонным, летаргическим. В значительной части случаев сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует за делириозными или гиперкинетическими расстройствами.

Острая стадия болезни продолжается от 3 - 5 недель до нескольких месяцев, может сопровождаться психотическими расстройствами (делириозная, амективно-делириозная и маниакальная формы).

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства. Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Характерно появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны (ретропульсия, антеропульсия и латеропульсия). Выраженными становятся изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения» (синдром, включающий значительную слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие, безучастность). Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы крика - клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями).

В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся нейротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодовыми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также нейротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями.