Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра иммунологии

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Преподаватель:

Куратор: Бирицкая Т.В., 524 гр.

История болезни

Больной:__________________

Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»

г. Барнаул 2009год

Паспортные данные:

Ф.И.О. ______________

Возраст. 72 года.

Дата рождения. 27.12.1936 год.

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Павловский район, с. Чернопятово.

Семейное положение. Вдовец.

Дата поступления. 26.02.2009 г.

Дата курации. 04.03.2009 г.

Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»

Жалобы

Беспокоит приступообразная экспираторная одышка, возникающая в покое, чаще в ночное время, усиливающаяся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания. Также беспокоит слабость, повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания

Пациент в 1954 г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию.

В 2007 г. стала беспокоить одышка, усиливающаяся при физических нагрузках и стрессах, появился кашель с трудно отделяемой мокротой. С этими жалобами был госпитализирован в ЦРБ, где получал адекватное лечение (преднизолон и эуфиллин в /в, ампициллин в/м, беродуал, дигоксин, эгилок). После лечения состояние больного улучшилось. В ноябре 2008г. снова ухудшилось состояние здоровья (одышка, кашель с мокротой) и был госпитализирован в МУЗ ГБ №4 с DS: ХОБЛ средней степени тяжести, смешанный вариант. После лечения улучшение наблюдалось в течение 1,5 нед., затем снова был госпитализирован в ЦРБ. Последнее ухудшение состояния наступило, когда проходил лечение в ККБ в офтальмологическом отделении. Самостоятельно принимает для купирования приступов беродуал до 15-30 доз в сутки. 26.02.2009г. Переведен в ПНО ККБ с целью коррекции лечения и уточнения диагноза. За время лечения в стационаре отмечает положительную динамику.

Анамнез жизни

Ф.И.О. ____________ родился в 1936г. в селе Чернопятово. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 5 классов средней школы, служил в армии в инженерно-технических войсках в Бердской области. После армии работал трактористом и механизатором, отмечает профессиональные вредности. С 1953 г. работал шофером. С 1996 г. является пенсионером.

Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает, ге­мотрансфузии не проводилось.

Операции:

2006г. по поводу водянки яичка.

2006г. удаление полипа носовой перегородки.

2007г. перелом правой плечевой кости.

Имеется наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии).

Аллергологический анамнез

1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания в 1954 году переболел крупозной двусторонней пневмонией, других заболева­ний не упоминал.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонности заболевания не отмечает.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицатель­ные эмоции. Приступы возникают в ночное время.

6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболе­вания не усугубляет.

7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборни­ками.

Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не мо­жет иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из–за влияния физических факторов.

Status praesens communis

На момент курации: состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, вид и поведение адекватное. Телосложение правильное, конституция астеническая, рост 172 см, вес 100кг, ИМТ = 31,5. Питание удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С.

Кожа чистая, нормальной влажности, тургор нормальный. Воспалительных процессов на коже, шелушения нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые) не пальпируются. Волосяной покров соответствует полу.

Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах осуществляются в полном объеме, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат

Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено. Атрофии, болезненности и уплотнений при пальпации мышц не обнаружено. Суставные шумы отсутствуют, болезненности при пальпации и поколачивании не определяется.

Система органов дыхания

Статический осмотр: грудная клетка нормостеничной конической формы. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Лопатки и ключицы выступают умеренно.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД = 25 в минуту, глубина дыхания умеренная, дыхание ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам притупления легочного звука не наблюдается, по всем легочным полям – ясный легочной звук.

Нижние границы легких, дыхательная экскурсия перкуторно справа и слева в пределах нормы.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ

Аускультация. По девяти парным точкам аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Крепитации, бронхофонии, шума трения плевры не выслушивается.

В нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы.

Система органов кровообращения

Осмотр: Состояние вен и артерий шеи без видимых патологических изменений. Симптом Мюссе отрицательный. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба не наблюдается.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в проекции левой среднеключичной линии в V м/р. Сердечный толчок не определяется. Патологическое систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Перкуссия. Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Относительная тупость сердца определяется:

- правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р;

- левая – по левой среднеключичной линии в 5 м/р;

- верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 3 м/р.

Конфигурация сердца – нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

- правая граница – по левому краю грудины в 4 м/р;

- левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 м/р;

- верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 4 м/р

Аускультативная картина сердечных тонов: тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия. ЧСС = 90 ударов в минуту.

АД на левой руке – 125/80 мм.рт.ст., на правой руке – 125/80 мм.рт.ст..

Видимые вены не изменены, варикозных расширений нет, венный пульс отрицательный.

Система органов пищеварения

Осмотр. Зев физиологической окраски, язык влажный, обложен налетом беловатого цвета, трещин, язв нет. Десны, мягкое и твердое небо не изменены. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики желудка и кишечника, а также венозных коллатералей не наблюдается.

Пальпация. Послойная пальпация: кожа обычной температуры и влажности, тургор не изменен. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределение равномерное. Мышечный слой выражен умеренно, напряжение передней брюшной стенки не выявляется.

Внутренние органы: пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде умеренно-плотного тяжа. Остальные части кишечника не пальпируются.

Перкуссия и пальпация печени. Границы печени по Курлову:

- верхняя граница абсолютной тупости печени (по правой среднеключичной линии) – VI м/р,

- нижняя - по правой среднеключичной линии – выступает на 2-2,5 см из-под края правой реберной дуги;

- по передней ключичной линии по левой реберной дуге - соответствует левой реберной дуге.

Пальпация. Нижний край печени заостренный, мягкий, болезненный.

Размеры печени по Курлову составляют:

- по правой срединно-ключичной линии – 11 см;

- по передней срединной линии – 8 см;

- по левой реберной дуге – 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется. Патологических симптомов: френикус-симптом (Георгиевского-Мюсси); симптомы Василенко и Мэрфи, Щеткина-Блюмберга – не выявлено.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Кожа в области поясницы нормальной окраски, без припухлостей и гиперемии. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые зоны безболезненны. Область мочевого пузыря без изменений.

Эндокринная система

Телосложение нормальное, части тела пропорциональны. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна.

Зрачковые рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.

Предварительный диагноз

Принимая во внимание жалобы больного на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза заболевания: связь заболевания с инфекцией в 1954г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию, улучшение состояния после применения бета-2-агонистов короткого действия; данные анамнеза жизни: наличие факторов риска к возникновению данного заболевания (профессиональная вредность), наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии); данные объективного осмотра (в нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»

Дополнительные методы исследования