93922 (Стабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадии)

АГМУ

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой: профессор Трубников Г.В.

Преподаватель: ассистент

Куратор

Курационный лист

Больной:

Диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия, Ф.КII. Гипертоническая болезнь III стадии (ОНМК, ИБС, гипертрофия левого желудочка), очень высокая градация риска, ХСН II ст.

Барнаул – 2009

Паспортные данные

Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ: 59лет.

ПОЛ: женский.

ГОД РОЖДЕНИЯ:1 октября 1944.

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: замужем ,дочь.

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: ------------- .

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 9.04.04.

ВРЕМЯ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО: 13.04.04.

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС: стабильная стенокардия, Ф.К //. Гипертоническая болезнь ///стадия (ОНМК, ИБС, гипертрофия левого желудочка), очень высокая градация риска. ХСН // стадия.

Жалобы при поступлении

Основные:

На одышку . Возникает во время приступов ангинозной боли и при незначительной физической нагрузке, смешанного характера. Проходит после отдыха.

Боли в области сердца. Боли сжимающего, давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, руку и лопатку, возникающие при ходьбе через 150-200 метров или подъеме на второй этаж, а так же при стрессовых ситуациях. Проходят через 3-5мин после приема 1 таблетки нитроглицерина.

Ощущение сердцебиения. Оно или предшествует приступу или возникает вместе с ним. Провоцируется физической нагрузкой или стессовой ситуацией.

Усиление потоотделения. Возникает во время приступа.

Жар. . Возникает во время приступа.

Слабость, беспокойство. . Возникают во время приступа.

Повышение артериального давления до 180-190/80-100мм рт ст.

Быстрая утомляемость.

Дополнительные: Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Жалобы на одышку , появляющуюся во время приступа.

Система органов кровообращения: Предъявляет жалобы на периодическое повышение артериального давления до 180-190/80-100 мм рт ст.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Болей и резей во время акта мочеиспускания не отмечает.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Менопауза наступила в возрасте 50 лет.

Нервная система: жалобы на нарушение сна (сон с 22:00-5:00), часто просыпается по ночам. Головные боли ноющего характера, часто появляющиеся на фоне повышенного артериально давления.

Система опорно-двигательных органов: Болей в костях и суставах не отмечает. Тугоподвижности суставов нет.

Вывод: На основании жалоб больной на одышку ,боли за грудиной и в области сердца сжимающего, давящего характера , иррадиирующие в левое плечо , руку и лопатку, возникающие при ходьбе через 500 м или при подъеме на второй этаж, усиление потоотделения , жар, беспокойство, слабость, а так же подъем давления до 180-190/80-100 мм рт ст можно сделать вывод о том , что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система .

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 10 октября 1999 года, когда после ссоры с родственниками, появились интенсивные боли за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, руку и лопатку, сопровождающиеся усилением потоотделения, ощущением жара, слабостью и беспокойством. Была вызвана скорая помощь, больная была доставлена в терапевтическое отделение Железнодорожной больницы с диагнозом : ИБС: Стенокардия, впервые возникшая, Гипертоническая болезнь /// стадии. В начале ноября 1999 года была выписана из больницы в удовлетворительном состоянии. Больная каждые полгода в плановом порядке госпитализируется для проведения обследования и коррекции проводимого лечения.

Боли, возникающие в области сердца купировались принятием нитроглицерина. Во время обострения заболевания больная лечилась амбулаторно. При обострении заболевания, проявляющегося болями за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирующими в левое плечо, руку и лопатку, сопровождающимися усилением потоотделения, ощущением жара, слабостью и беспокойством, по причине физической нагрузки и при эмоциональном напряжении, больная принимала: нитроглицерин 1 таб.под язык, после чего становилось лучше. Так же больная с профилактической целью принимала аспирин 0,125 мг х 1 раз в день. 9.04.04 больная была госпитализирована в плановом порядке.

Вывод: Исходя из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер. Начало связано со стрессом. Заболевание не носит прогрессирующий характер, так как состояние больной со временем не ухудшается и не усиливается симптоматика. В настоящее время больная госпитализирована в плановом порядке.

Anamnesis vitae

Родилась 1 октября 1944 года в городе Барнаул. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. После окончания 9-го класса поступила и закончила Барнаульский Медицинский Колледж, после чего работала перевязочной медсестрой в ЖДБ в течение 35 лет. Место жительства и место работы не меняла.

Гемотрансфузий, переломов не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергалась.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки употребляет редко (1 раз в 3-6 месяцев).

Перенесенные заболевания: В детстве болела простудными заболеваниями, ветряной оспой.

В 1972 году поставлен диагноз : Гипертоническая болезнь I ст.

В 1998 году – ОНМК(микроинсульт , с подъёмом АД до 220/110)

Генеалогическое древо:

Пробанд: ______________ родилась в ______году.

I 1 2

I

1 2

I I

1 2

III

I ₁ - Отец пробанда – умер насильственной смертью.

I ₂ - Мать пробанда – страдала ИБС.

II ₁ – пробанд, страдает ИБС.

III _1,2 - дети пробанда; никакими заболевания не страдают.

Вывод: Из анамнеза жизни следует , что наследственность больной отягощена. А так же есть предрасполагающий фактор: Гипертоническая болезнь.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, контактна. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная. Нормостенический тип телосложения. Умеренного питания (рост 164 см, вес 75 кг).

Кожные покровы бледные, чистые, сухие, без видимых высыпаний. Температура в подмышечной впадине +36,8. Видимые слизистые бледно - розовые. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа, ломкости ногтей нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки 2см. Видимых отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, правильно, эластичные, упругие. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций скелета нет.

Органы дыхания

Тип дыхания грудной. Дыхание через рот и нос свободное. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Пальпация: грудная клетка неэластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При сравнительной перкуссии: ясный легочной звук, по 9 точкам перкуссии легких.

При топографической перкуссии:

Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см Высота стояния верхушек легких: справа-4см, слева- 4см. Подвижность лёгочных краёв: по средне-ключичным линиям: справа - 5 см, слева - 5 см.

.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.Шума трения плевры и плевроперикардиальный шум отсутствуют

Сердечно-сосудистая система

В области сердца сердечного горба и видимой патологической пульсации не выявлено, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок локализуется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой, низкий, сильный, резистентный.

1. Граница относительной тупости сердца:

правая - IV межреберье по правому краю грудины.

верхняя - III м/реберье по левой парастернальной линии.

левая - V межреберье по левой среднеключичной линии.

2. Граница абсолютной тупости сердца:

правая - IV м/р вдоль левого края грудины;

верхняя - на IV ребре по левой парастернальной линии;

левая - V м/р на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во II м/р. – 5-5,5 см (расширен вправо).

Аускультативно: Тоны сердца приглушенны, ритм правильный Патологических шумов в точках аускультации сердца не выявлено. ЧСС – 80 уд/минуту, АД – 140/90 мм рт ст.

Пульс на лучевой артерии нормального напряжения и наполнения, ЧП – 80 уд/минуту.

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 140/90 мм рт ст