93776 (Симптомы и лечение осложненного ревматоидного артрита), страница 2

9-12 нет мочи

12-15 100

15-18 нет мочи

дневной диурез 190

8-21 80 1011

21-24 50 м/м

0-3 60 м/м

3-6 100 1011

ночной диурез 290

суточный диурез 480

09.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому

Время сбора Кол-во Уд.вес

6-9 500 1006

9-12 нет мочи

12-15 200 1008

15-18 180 1008

дневной диурез 880

8-21 210 1010

21-24 320 1011

0-3 280 1007

3-6 600 1007

ночной диурез 1410

суточный диурез 2290

15.07.10г. Rгр ОГК

В МСГ 9 - в в/долях обоих легких фиброз и единичные кальцинаты. Данных за активный туберкулез в настоящее время нет. Госпитализация в ревматологическое отделение не противопоказана. 31.08.10г

02.09.10г. Рентгенологическое исследование

На рентгенограммах плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости, надо полагать, итог асептического некроза.

На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, состояние после операции эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.

Клинический диагноз

Основной - Ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный, рентгенологическая ст IV, ФК IV. Осложнения: системный вторичный остеопороз. Вторичный артроз. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Обоснование диагноза

Диагноз "ревматоидный артрит" можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:

1. Утренняя скованность (лучезапястных, плечевых, голеностопных суставов);

2. наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;

3. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых, тазобедренных, голеностопных суставов.

4. По данным рентгенологических изменений - на снимках плечевых суставов в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, на рентгенограмме таза с тазобедренными суставами также определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.

5. Наличие множественных ревматоидных узлов в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.

6. Функциональные нарушения - значительное ограничение движений в суставах, профессиональная пригодность утрачена.

На основании этих данных можно поставить диагноз «ревматоидный артрит».

• Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор

• За II степень активности (умеренную) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до 2х часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ – повышена до 25мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия. Ревматоидный фактор – сл.положительный (1+); С-реактивный белок – положительный (2+).

• Рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на предоставленных снимках плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости. На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.

• Функциональные нарушения II - значительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная способность утрачена.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при болезни Ревматоидный артрит проводят с остеоартрозом, системной красной волчанкой, реактивным артритом.

Диагностические критерии остеоартроза:

Клинические критерии:

1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи

2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)

Рентгенологические критерии:

1. Сужение суставной щели

2. Остеосклероз

3. Остеофитоз

Для диагностики остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит меньше.

Для системной красной волчанки характерны:

- высыпания в скуловой области

- дискоидные высыпания

- повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению

- язвенные изменения слизистой в полости рта

- артрит без эрозий суставных поверхностей

- серозит (плеврит, перикардит)

- поражение почек

- неврологические нарушения

- гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения менее 4x109/л, лимфопения менее 1,5x109/л, тромбоцитопения менее 100x109/л, не связанные с применением лекарственных средств)

- иммунные нарушения (обнаружение LЕ-клеток, антител к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис)

- антинуклеарные антитела

Для диагностики необходимо иметь как минимум 4 критерия Американской ревматологической ассоциации. В нашем случае признаки, характерные для данного заболевания отсутствуют.

Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях:

1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).

2. Верификация возбудителя:

- во входных воротах (соскоб из уретры);

- специфические антитела в крови в достоверных титрах;

- субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.

3. Наличие HLA-B27 антигена.

4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.

Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит мало, характерно только наличие локализации поражений суставов.

Дневник

1.09.10г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставах. Отек, покраснение, боли, гипертермию кожи в области этих суставов. t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев розового цвета, язык обложен светлым налетом. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Лечение переносит хорошо.

Этапный эпикриз

Пациентка ФИО была госпитализирована в ревматологическое отделение 8.12.09г. с жалобами на боль и ограничение движений в суставах, особенно с правой стороны, снижение чувствительности и боль в мышцах нижних конечностей, боль и припухлость в области околоушных слюнных желез, а также на сухость конъюнктивы, ощущение «песка в глазах», сухость слизистой оболочки полости рта. Был поставлен диагноз «болезнь Шегрена» на основании следующих данных:

1. Ксерофтальмия (сухость, ощущение песка в глазах, ухудшение зрения).

2. Ксеростомия (сухость во рту, низкое слюноотделение, трудности при проглатывании пищи).

3. Сиаладенит (увеличение и болезненность околоушных слюнных желез).

4. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых и тазобедренных суставов (сильнее с правой стороны).

5. По данным рентгенографии - сужение суставной щели межфалангового сочленения 1 пальца кисти.

6. Синдром Рейно.

7. Поражение органов ЖКТ (атрофический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, панкреатит) и щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).

Дифференциальный диагноз проводился с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Назначено лечение:

Ранитидин – 0,015 г на ночь

Эналаприл – 5мг 2 раза/день

Никотиновая к-та – в/м №10

Реамберин – 400 мл в/в капельно №3

Преднизалон - 10 мг/сутки

внутрисуставные инъекции ГКС

массаж

Профилактика:

- диспансерное наблюдение у ревматолога с привлечением для совместной терапии стоматолога, окулиста, гинеколога и др.

- постоянный прием поддерживающих доз лекарственных средств

- санация очагов хронической инфекции

- по возможности избегать переохлаждений, простудных заболеваний и нервно-психического перенапряжения