93159 (Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение »

МИНСК, 2008

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.

Социально-медицинская значимость пневмоний:

• заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;

• длительность ВН:

• при легком течении – 2-3 недели;

• при среднетяжелом течении – 4-5 недель;

• при тяжелом течении – 6-8 недель;

• смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;

• летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;

• летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)

1. По этиологии:

• бактериальные,

• микоплазменные,

• хламидийные,

• вирусные,

• грибковые,

• паразитарные,

• смешанной этиологии,

• неуточненной этиологии

Среди бактериальной флоры преобладают:

• грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;

• анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;

• грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;

• анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.

2. По условиям возникновения:

• внебольничные,

• госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),

• атипичные,

• аспирационные,

• у больных с иммунодефицитами,

• у больных с нейтропенией.

Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).

3. По локализации и протяженности:

• право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).

4. По степени тяжести:

• тяжелое течение;

• среднетяжелое течение;

• легкое течение.

5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).

6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Тяжесть пневмонии

Симптом	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
ЧД	не более 25	около 30	40 и более
PS	ниже 90	до 100	выше 100
to	до 38о	до 39о	40о и выше
Гипоксемия	цианоза нет	нерезкий цианоз	выраженный цианоз
НК*	нет	нерезкая	отчетливая
Обширность поражения	1-2 сегмента	1-2 сегмента с двух сторон или целая доля	больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

^*) – недостаточность кровообращения

Примеры осложнений:

Легочные:

• кровохарканье;

• парапневмонический плеврит;

• синдром бронхиальной обструкции;

• острая дыхательная недостаточность;

Со стороны ССС (из внелегочных):

• коллаптоидное состояние (особенно стоя);

• острое легочное сердце;

• ДВС-синдром;

• шок;

• анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА

Характерные синдромы:

• синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);

• синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);

• синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);

• изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α₂-глобулинов более 10%, появление СРБ).

Основные рентгенологические проявления:

• очаговые тени:

• обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;

• небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;

• могут сливаться (очагово-сливные тени);

• могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);

• мелкие очаги (3-5 мм);

• средние очаги (6-10 мм);

• крупные очаги (11-15 мм);

• инфильтративные тени:

• небольшие (15-30 мм);

• средние (30-50 мм);

• крупные (более 50 мм).

По форме:

• округлые (с четкими контурами);

• облаковидные (с нечеткими контурами);

• в виде лобита (долевые);

• в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).

Второстепенные рентгенологические проявления

• синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);

• расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);

• увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);

• реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).

Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.

Зависимость от этиологии:

• долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;

• очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;

• милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;

• множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;

• один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;

• с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика:

• острый бронхит (или обострение хронического);

• экссудативные плевриты другой этиологии;

• туберкулез легких;

• рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;

• инфаркт легкого;

• легочный эозинофильный инфильтрат;

• ателектаз легкого;

• застойные изменения.

Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

• лечебный режим и питание (стол 15);

• этиотропная (антимикробная) терапия;

• патогенетическая терапия:

• дезинтоксикация и иммунокоррекция;

• восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;

• противовоспалительные препараты;

• оксигенотерапия;

• патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;

• симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;

• физиотерапия, ЛФК.

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):

Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.

Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):

Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).

При затяжном течении:

• тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;

• тималин 20 мг внутримышечно;

• натрия нуклеинат с первого дня;

• антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.

Улучшение дренажной функции бронхов:

• алтей, корень солодки;

• амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;

• АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;

• теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.

Длительность эмпирической антимикробной терапии:

• во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;

• антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;

• при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);

• НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)

После пневмонии (критерии выздоровления):

• клинически:

• астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);

• дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;

• рентгенологически:

• остаточные явления невоспалительного характера;

• лабораторно:

• СОЭ не более 15 мм/час;

• лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;

• отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:

• плеврит;

• эмпиема плевры;

• транссудат;

• гемоторакс;

• хилоторакс;

• пневмоторакс;

• пиопневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Инфекции:

• туберкулез (20%),

• бактерии,

• вирусы,

• риккетсии,

• микоплазмы,

• грибы,

• простейшие,

• высококонтагиозные инфекции;

2. Неинфекционные:

• опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);

• ревматические заболевания;

• закрытые травмы грудной клетки;

• инфаркты на почве ТЭЛА;

• инфаркт миокарда (синдром Дресслера);

• острый панкреатит;

• уремия;

• после операций на легких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По течению:

• острый,

• хронический (рецидивирующий).

2. По характеру экссудата:

• фибринозный,

• экссудативный,

• гнойный (однокамерный, многокамерный).

3. По распространению и локализации:

• диффузный,

• осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

• синдром, связанный с формой выпота:

• сухой (фибринозный);

• выпотной (экссудат, негнойный);

• гнойный (эмпиема плевры);

• синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;

• синдром изменения острофазовых показателей.

При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:

• компрессионный ателектаз;

• синдром смещения средостения;

• синдром сдавления верхней полой вены

При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.

Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).

ЛИТЕРАТУРА

Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.

Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.

Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.