92257 (Можливість судово-медичної діагностики раптової серцевої смерті за результатами лабораторних досліджень), страница 2

З метою вивчення патоморфологічних, біохімічних та біофізичних змін міокарда та цільної крові були досліджені 62 сердець людей, які померли раптово внаслідок ГІХС без алкогольного фону. Усі зазначені об’єкти підлягали комплексному дослідженню: судово-медичному, гістологічному біохімічному та біофізичному - лазерній поляризаційній мікроскопії міокарда шлуночків.

Розтин трупів та їх судово-медичне дослідження проводили за загальновизнаним методом з евентерацією внутрішніх органів за Г.В. Шором. Вилучення матеріалу для дослідження проводилось у морзі бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров`я Луганської обласної державної адміністрації. Верифікація причин смерті проводилась у відповідності до МКХ-10.З метою єдиного уніфікованого підходу, що виключав явища аутолізу тканин, судово-медичне дослідження (експертиза) трупів і взяття секційного матеріалу та крові проводилось у терміни не пізніше чим 24 години після настання смерті. Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього та внутрішнього дослідження органів і тканин, даних судово-токсикологічного, судово-гістологічного і судово-біохмічного досліджень.

З метою дослідження змін стану мітохондріального апарату скорочувальних кардіоміоцитів шлуночків при гострій ішемії міокарда було проведене експериментальне дослідження на 12 білих, безпородних щурах, які утримувались в умовах віварію ЦНДЛ Луганського державного медичного університету. В основу моделювання гострої ішемії міокарда були покладені рекомендації Н.О. Горчакової, І.С. Чекмана, А.І. Солов`йова (2001), за якими шляхом внутрішньоочеревинного введення щурам 1 ОД вазопресину або пітуїтрину (під контролем ЕКГ) створювався пітуїтриновий (вазопресиновий) коронароспазм.

Статистичний аналіз демографічних змін та смертності серед мешканців м. Луганська й Луганської області був проведений шляхом аналізу звітних документів бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров`я Луганської обласної державної адміністрації за термін 2002-2006 р.р. Всього було вивчено 7185 актів і висновків судово-медичних експертиз (досліджень) щодо вивчення причин смертності серед мешканців м. Луганська та 35085 актів і висновків судово-медичних експертиз (досліджень) щодо вивчення причин смертності серед мешканців Луганської області. Також були досліджені звіти статистичного відділу управління міського та обласного відділів охорони здоров’я за термін 2002-2006 роки. В звязку з відсутністю необхідного об’єму кількісної і якісної інформації із зазначеної офіційної доповідно-облікової документації, на основі рекомендацій Г.Г. Автандилова, Т.А. Гевондяна (1983), були використані вибіркові дослідження показників смертності внаслідок ІХС.

Враховуючи складність розподілу кількості матеріалу за наведеними нижче методиками дослідження та морфометрії, яка включала вивчення на одному і тому ж серці таких різнорідних структурних тканин як епікард, міокард і ендокард, були використані принципи набору матеріалу дослідження з урахуванням всієї повноти вибірки (які відображали контроль, патологію – ГІХС), репрезентативних по відношенню до органа в цілому згідно рекомендацій А.Ю. Сопільника і співавт. (1982). Необхідний обєм вибірки був розрахований із 95% рівня безпомилкового судження (Р=0,95). Розподіл матеріалу за віком був проведений згідно класифікації, запропоновоної Л.К. Семеновою (1978).

Для більш адекватного та повного вирішення поставлених задач, був використаний широкий вибір морфологічних та лабораторних методик з обробкою отриманих результатів методами математичного аналізу.

Препарування було використане для відділення епікарда, ендокарда, вилучення субепікардіального жиру, для забору матеріалу із різних шарів шлуночків серця з наступним його вивченням гістологічними, біохімічними та біфізичними методами.

З метою виявлення особливостей ангіоархітектоніки термінальних відділів судинної системи серця при гострій ішемії міокарда, була застосована інєкція кровоносного русла серця туш-желатиновою масою згідно з рекомендаціями Н.А. Джавахішвілі, М.Е. Комахідзе (1967). З метою виявлення архітектоніки внутрішньоорганної і субендокардіальної кровоносної системи (у тому числі і венозного субендокардіального сплетіння – так званих судин В`єссена-Тебезія), проводилась згідно з рекомендаціями А.А. Сушка , Л.В. Чернишенко (1963). Для одномоментного виявлення судин ГМЦР та ендотеліальних клітин ендокарда була використана методика внутрішньоорганної імпрегнації Ю.Є. Виренкова і співавт. (1982).

Для гістометричного вивчення тканин шлуночків серця використовували фарбування гістологічних зрізів гематоксилін-еозином по загальновизнаній методиці. Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, розчинах Буена, Карнуа, обезводжувались у спиртах висхідної концентрації, після дегідратації заключали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували гематоксиліном та еозином, а також за Малорі за загальновизнаними методиками, залізним гематоксиліном за Ван-Гізон у поєднанні з резорцин-фуксином за Вейгертом, комбіноване забарвлення шляхом поєднання ШИК-реакції, колоїдним залізом за Хейлом та гематоксилін-оранжем. Поряд з цим, зрізи забарвлювались за методиками імпрегнації нітратом срібла по В.В. Купріянову (1969) та за методикою Н.З. Слінченка (1964).

Морфологічне дослідження мітохондріального апарата серця включало ультраструктурне вивчення й гістохімічне вивчення міокарда лівого шлуночка. Електронно-мікроскопічне дослідження проводили за схемою, запропонованою В.Я. Карупу, на електронному мікроскопі ЕМВ-100Б при прискорюючій напрузі 75 кВ і первинних збільшеннях від 2000 до 25000.

З метою встановлення особливостей патологічних змін ендокарда та субендокардіального простору шлуночків серця були застосовані скануюча електронна мікроскопія нативних та корозійних препаратів (СЕМНП і СЕМКП) згідно з рекомендаціями Караганова Я.Л. і співавт. (1983). Отримання сканограм з нативних препаратів міокарда проводилось після їх обезводнення, напилення йонами металу, вивчення під скануючим електронним мікроскопом (СЕМ) “Jeol-35”.

Загальний судово-токсикологічний аналіз проводився з метою визначення вмісту алкоголю у всіх трупів брали кров і сечу. Вивчались 5 мл крові і 5 мл сечі методом газо-рідинної хроматографії на хроматографах типу “Л-6”і “ХМ-8МД”. Особливості судово-медичної діагностики смертельних отруєнь етиловим алкоголем на основі визначення кількісного вмісту спиртів в крові і сечі оцінювались згідно з методичними рекомендаціями „Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем” (2005).

Для пошуку непрямих доказів змін компонентів стінки шлуночків, отриманих при вивченні кровоносного русла серця в звязку з порушенням обміну речовин при раптовій смерті внаслідок ГІХС, була проведена мікроспектрофотометрія, а саме - порівняльне кількісне вивчення вмісту нуклеїнових кислот (НК) в кардіоміоцитах (КМЦ) як в нормі, так і при ГІХС. Для цього був застосований метод фарбування НК в гістологічних препаратах при товщині зрізів 5 мкм галлоцианін-хромовими квасцями по Ейнарсону. Кількісні показники вмісту НК отримували за допомогою методу мікроспектрофотометрії цитоплазми і ядер КМЦ. Даний метод дозволяв проводити порівняльне дослідження на основі даних про світлооптичну щільність цитоплазми і ядер КМЦ при стандартних умовах гістохімічних реакцій та одинакової тощини зрізів. Мікроспектрофотометрію проводили на однопроменевому скануючому інтегруючому мікроспектрофотометрі (СИМ-2) при оптичному збільшенні 600х та довжині хвилі монохроматичного променя 560 мм. У кожному препараті визначали світлооптичну щільність цитоплазми і ядер 30 КМЦ. Площа вимірюваних ділянок складала 25 кв. мкм.

Виходячи з того, що гістологічне дослідження не завжди може підтвердити гострі ішемічні порушення в міокарді, оскільки для розвитку виразних морфологічних змін в серці необхідно не менше 6-12 годин, з метою об’єктивізації судово-медичного дослідження та встановлення реальної можливості післясмертного виявлення патологічних змін в міокарді у випадках раптової смерті внаслідок ГІХС було проведене вивчення маркеру некрозу – серцевого Тропоніна І в цільній крові. В основу принципу дії тесту на визначення сТn І покладено принцип хроматографії, при якій відбувається міграція нанесених антитіл до сТn І вздовж мембрани, реакція вказаних компонентів із реагентом, який заздалегідь нанесений на тестову ділянку мембрани і захоплює для селективного визначення сТn І в цільній крові, сироватці чи плазмі. В результаті реакції утворюється кольорова лінія, наявність якої свідчить про позитивний результат, в той час як відсутність лінії вказує на негативний результат тесту. Пороговий рівень визначення сТn І становить 0,5 нг/мл. Кількісний вміст сТn І чи ступінь його підвищення в крові, плазмі чи сироватці – тест не визначає. Тому він не може бути єдиним критерієм ГІХС, ІМ, а в сукупності з іншими лабораторними (перш за все – гістологічним) методами дослідження. Матеріалом дослідження була кров, узята із порожнин шлуночків серця 11 трупів осіб молодого та зрілого віку, що померли раптово, без наявних ознак насильницької смерті. Дослідження проводилося в умовах моргу Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи.

З метою встановлення додаткових критеріїв диференціальної діагностики патологічних станів серця на основі власного способу визначення патологічних змін біологічних тканин (патент України на корисну модель №26357, 2007), було проведене дослідження лазерних поляриметричних зображень міокарда шлуночків серця осіб, загиблих внаслідок механічної травми (контрольна група - 7 осіб), та раптово померлих внаслідок гострої ішемічної хвороби серця ( 9 осіб).

Отримані дані опрацьовувались методами математичного аналізу для обєктивізації і кількісного описання властивостей як органа в цілому, так і його структурних компонентів: біометричний аналіз, варіаційна статистика. Розбіжності між груповими середніми величинами вважались вірогідними за умови довірчої імовірності безпомилкового судження не менш 0,95 (Р 0,05) (Г.Г. Автандилов, 1984; Г.Ф. Лакін, 1990).

Результати дослідження та їх обговорення. За даними бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров'я Луганської обласної державної адміністрації за 5 років (2002-2006 р.р.) у м. Луганську серед померлих від причин, зумовлених ненасильницькою смертю, у 2250 (72,25%) випадках смерть наставала від ішемічної хвороби серця (ІХС), та інших захворювань системи кровообігу - 368 випадків (16,35%). Із них 1524 (67,7%) були чоловіки, 726 (32,3%) - жінки. Кількість померлих внаслідок захворювань системи кровообігу та, зокрема, від ІХС, збільшилась у 1,5 рази. Внаслідок гострої ішемічної хвороби серця (ГІХС) померло 164 (7,2%) осіб. Серед них - 134 (81%) чоловіків і 30 (19%) жінок. В основному, при розтинах, у померлих мали місце такі форми, як гостра коронарна недостатність з розвитком раптової коронарної смерті, гострий і повторний інфаркти міокарда різної локалізації, об'єму і площі поразнення серцевого м'яза. Основну масу (81%) померлих внаслідок гострої ішемічної хвороби серця складали особи чоловічої статі працездатного віку (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл померлих мешканців м. Луганська у термін 2002-2006 р.р. внаслідок ГІХС за віком та статтю

Вивчення показників смертності внаслідок захворювань системи кровообігу серед населення Луганської області за останні 5 років (2002-2006 р.р.) дозволило встановити такі ж самі тенденції демографічних зрушень, як і серед мешканців м. Луганська. Серед померлих від причин ненасильницької смерті у 11161 (79,98%) випадків смерть настала від ІХС, та інших форм захворювань системи кровообігу. Із них 8527 (76,39%) були чоловіки, 2634 (23,61%) - жінки. Кількість померлих від захворювань системи кровообігу, та зокрема від ІХС - збільшилась у 1,5 рази. Загальна кількість померлих від ХІХС - 8028 (71,92%). З них 6149 (76,59%) чоловіків і 1879 (23,41%) жінок. У разі смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця (ГІХС) померло 1116 (9,55%) осіб. Серед них: 917 (82%) чоловіків і 199 (18%) жінок. За віковими групами серед чоловіків померлі особи були розподілені таким чином: віком до 20 років - 22 випадки; 21-40 років – 360 випадків; від 41-60 років – 422 випадки; від 60 років і більше – 113 випадків. Серед жінок: віком до 20 років – 12 випадків; 21-40 років – 65 випадків; від 41-60 років – 97 випадків; від 60 років і більше – 25 випадків (рис. 2).

Рис. 2. Розподіл померлих мешканців Луганської області у термін 2002-2006 р.р. внаслідок ГІХС за віком та статтю

Таким чином, в структурі ненасильницької смерті серед померлих осіб м. Луганська та Луганської області значне місце належить різним формам ішемічної хвороби серця, зокрема гострій ішемічній хворобі серця. Серцево-судинні захворювання, у тому числі і ГІХС, суттєво "помолодшали". Основна маса померлих від ГІХС - це люди працездатного віку і домінуючим серед них були особи чоловічої статі, що ставить проблему захворювань системи кровообігу на перший план у вирішенні соціальних питань серед населення Луганської області.

З огляду на те, що однозначної думки відносно гістологічної оцінки уражень кардіоміоцитів при ГІХС, як ознак гострої коронарної недостатності, немає, нами й були дослідження особливостей гістологічних змін міокарда лівого шлуночка у разі раптової смерті внаслідок гострої коронарної недостатності. Так, в ділянках ішемії у разі раптової смерті внаслідок ГІХС безпосереднім об’єктом патологічних змін міокарда були кардіоміоцити (КМЦ) субендокардіального шару та ділянок ішемії і некрозу інтрамуральної локалізації. Для вказаних ділянок характерними були набряк, мікронекрози м’язових волокон. В останніх визначались гіперхромія та збільшення розмірів ядер, хвилеподібна деформація, ділянки міолізу та фрагментація м’язових волокон. Кардіоміоцити були потоншеними до 11,16±1,89 мкм, вони розділялись на повздовжні пучки міофібрил зі слабо виразною сарколемою, між якими знаходились брилки порушених м’язових волокон, що створювало передумови для фуксинофільної дегенерації та вакуольної дистрофії КМЦ. В мязових клітинах визначались ділянки атрофії міофібрил з брилками ліпофусцину у цитоплазмі. Також для карідоміоцитів вказаних ділянок лівого шлуночка виразною ознакою патологічних змін була втрата ними поперекової смугасті, яка добре виявлялась при імпрегнації гістологічних зрізів нітратом срібла. Для ділянок ішемії та некрозу міокарда характерним було нерівномірне його кровонаповнення. У переважній більшості досліджуваних випадків це явище спостерігалось на передній стінці лівого шлуночка, частіше субендокардіально. Такі особливості кровопостачання були зумовлені станом спазму артерій та дистонічно кровонаповнених вен. Так, при мікроскопічному вивченні виявлялись крупні артерії та їх гілки зі звивистістю та зменшенням просвіту внаслідок спазму та облітерації, зумовленої наявністю склеротичних змін та тромбоутворення. Зменшення ширини просвіту, спазм і плазматичне просякання стінки були визначені серед артеріол, прекапілярних артеріол міокарда. В ділянці ішемії міокарда мало місце достовірне зменшення до 0,06±0,002% питомої щільності артерій і збільшення до 0,17±0,06% питомої щільності вен; повнокров’я та стаз еритроцитів в артеріолах і гемокапілярах, спазм та плазматичне просякання їх стінок. Одним із проявів патологічних змін в ділянках ішемії і некрозу міокарда було збільшення у 2 рази числа гемокапілярів, ширина простору яких не перевершувала 2,0 мкм. Враховуючи відсутність у них еритроцитів та наявніть тільки компонентів плазми – вони були віднесені до плазматичних. Плазматичні ГК у полях зору відрізнялись підвищеною звивистістю, та довжиною, яка сягала 200,0-230,0 мкм й була зумовлена зменшеним числом поперечних міжкапілярних сполучень, що надавало капілярній сітці розріджений вигляд, що є проявом розвитку ішемії міокарда та створює передумови до його некротичних змін.