92193 (Методы комбинированной общей анестезии), страница 2

Опыт применения нейролептаналгезии в клинической практике, изучение клинической фармакологии препаратов, а также анализ литературы по этому вопросу свидетельствуют о том, что в основе большинства выгодных в практическом отношении свойств метода лежит своеобразное влияние применяемых препаратов, в первую очередь на высшие отделы формирования реакций организма в ответ на резкое изменение условий внешней среды. В первую очередь следует отметить своеобразие психического состояния больного после введения дроперидола. Оно характеризуется сравнительно быстрым наступлением полного безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургический стресс. При этом на фоне крайне незначительных проявлений реакции органов кровообращения и дыхания, вегетативной нервной системы, нарушений метаболизма с больным можно поддерживать контакт. Он способен выполнять отдельные приказания, ориентируется в окружающей обстановке и во времени, но эмоциональное восприятие окружающего значительно снижено. Беспокойство и чувство страха отсутствуют. Отсутствует критическая оценка ситуации, в которой он находится ("потеря бдительности"). Данное состояние еще обозначают термином "минерализация", т.е. окаменение.

Механизм действия нейролептиков характеризуется отсутствием влияния на синтез биогенных аминов, дофамина и серотонина. Более вероятно, что они препятствуют поступлению аминов в резервные гранулы, что способствуем относительному увеличению их разрушения моноаминоксидазой. Как центральный, так и периферический эффект нейролептиков во многом зависит от влияния этих препаратов на адренорецепторы, сущность которого состоит в понижении проницаемости рецепторов для аминов. В результате нарушается их связывание с рецептором и ускоряется инактивирование. Центральный эффект нейролептиков, как полагают, определяется изменением функционального состояния систем нейронов, содержащих большое количество дофамина и норадреналина, в покрышке мозга и латеральном гипоталамусе [Dresse A., 1967].

Из нейролептиков в клинической практике находит применение главным образом дегидробензперидол (дроперидол). Это типичный представитель группы бутирофенонов. Действие препарата начинается через 2—3 мин после внутривенного введения в эффективной клинической дозе, достигает максимума через 10—12 мин, поддерживается в течение 50—60 мин и значительно ослабевает через 3—4 ч. Полностью эффект дроперидола прекращается через 6—8 ч [Janssen P., 1963; Janssen P. et al., 1963]. Дроперидол отличается исключительно низкой токсичностью и высоким противошоковым эффектом. Значительно выражена противорвотная активность препарата.

Дроперидол вызывает умеренную адренергическую блокаду, снижая активность главным образом а-адренорецепторов, что и определяет его гемодинамический эффект. При быстром введении сравнительно высоких доз препарата (1—4 мг/кг) появляется отчетливая вазодилатация, снижается периферическое сопротивление в большом и в меньшей степени в малом круге кровообращения. Умеренная гипотония сопровождается преходящей тахикардией. Кроме того, можно отметить и достаточно отчетливую противоаритмическую активность дроперидола при эктопических аритмиях. На дыхание дроперидол не оказывает влияния. В больших дозах он способен нарушать термобаланс в организме и вызывать незначительную гипотермию. В клинической практике препарат используют в виде бесцветной жидкости, в 1 мл которой содержится 2,5 мг препарата. Дроперидол можно вводить подкожно, внутримышечно и внутривенно. Примерно 10% введенного количества его выделяется с мочой в неизмененном виде, а остальная часть подвергается гидролизу в печени с образованием имидазолона и выводится в течение суток [Shephard N., 1965].

Одна из существенных сторон метода нейролептаналгезии — обязательное сочетание нейролептика с сильным анальгетиком. Распространенным и удобным по своим свойствам анальгетиком является фентанил (R-4263, сублимаз, фентанест, лептанал и др.) — дериват анилин-пиперидина, в котором фенильное кольцо через атом азота связано с пиперидиновым ядром. В клинической практике используют фентанила цитрат, хорошо растворимый в воде и спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Наиболее выгодными в практическом отношении свойствами этого анальгетика являются высокая анальгетическая активность и сравнительно кратковременный эффект. Он примерно в 100 раз активнее морфина: продолжительность его действия в среднем 20—30 мин. Для фентанила характерны все основные эффекты морфинного препарата: брадикардия, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, миоз и повышение тонуса гладкой мускулатуры, активация рвотного центра и возникновение ригидности поперечнополосатых мышц. Около 10% фентанила выделяется с мочой в неизмененном виде. Остальная часть введенного препарата разрушается в печени с образованием анилопиперидина, пропионовой и фенилуксусной кислот.

В практике находит применение и официальная смесь фентанила и дроперидола в соотношении 1:50, имеющая название "таламонал". В 1 мл таламонала содержится 50 мкг фентанила и 2,5 мг дегидробензперидола. В такой смеси анальгетический эффект фентанила усиливается, но снижается его холинергическое действие (рвота, повышение мышечного тонуса и т.п.). Классическая методика нейролептаналгезии предусматривает использование дроперидола, фентанила, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ. Для премедикации обычно применяют таламонал, учитывая массу тела больного: при 10—20 ki следует вводить 0,5—1 мл, при 21—40 кг — 1 —1,5 мл, при 41—50 кг — 1,5—2 мл, при 61—80 кг —2—4 мл.

Обычно препарат инъецируют внутримышечно за 40—45 мин до операции. Вместе с таламоналом вводят атропин (0,01 мг/кг).

Период индукции — ответственный этап анестезии, так как именно в это время необходимо уменьшить побочные эффекты вводимых препаратов или избежать их (нарушения дыхания, мышечная ригидность, артериальная гипотония, брадикардия). Клинический опыт показывает, что степень выраженности побочных эффектов во многом зависит от скорости введения препаратов. Достаточно удобной, безопасной и наиболее распространенной методикой является медленное (1—2 мл/мин) одномоментное или последовательное введение каждого препарата в отдельности. Чем тяжелее состояние больного, тем меньше должна быть скорость введения. Наиболее щадящей методикой индукции является внутривенная капельная инфузия препаратов для нейролептаналгезии в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 60 капель в минуту .

Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25—0,5 мг/кг. Фентанил вводят из расчета 5 мкг/кг. Введению фентанила предшествует инъекция 5—10 мг тубокурарина, который препятствует возникновению ригидности мускулатуры после введения основной дозы фентанила. Тубокурарин также предупреждает фибрилляцию мышц в связи с действием сукцинилхолина, который обычно добавляют в конце введения в анестезию для выполнения интубации трахеи и перевода больного на управляемое дыхание. Индукцию осуществляют на фоне дыхания смесью закиси азота (70%) и кислорода (30%).

При поддержании анестезии дыхание осуществляется аналогичной газовой смесью. Фентанил вводят дробно по 50—100 мкг через 20—30 мин, ориентируясь на частоту пульса и тенденцию к повышению артериального давления. Миорелаксацию поддерживают введением тубокурарина в обычной дозе, учитывая длительность хирургического вмешательства. За 20—30 мин до конца операции дробное введение фентанила прекращают. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота и восстанавливают самостоятельное дыхание. Через 3—5 мин после этого больной приходит в сознание. Передозировка фентанила может затруднить восстановление спонтанного адекватного дыхания, что бывает довольно редко. В этих случаях используют антидоты морфинных анальгетиков (налоксон и др.).

Непосредственный посленаркозный период при нейролептаналгезии требует определенного внимания. Довольно часто после нейролептаналгезии наблюдается клиническая картина, характеризующаяся дрожью, мраморностью кожных покровов, легким цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож и значительной бледностью кожных покровов. Особенно часто такая клиническая картина наблюдается после длительных хирургических вмешательств и обусловливается, вероятно, главным образом наведенной гипотермией, которая является следствием нарушения терморегуляции и вазоплегическим эффектом дроперидола. У ряда больных за 2—3 ч операции температура снижается на 1,5—2 °С. Побочные явления такого рода (озноб, дрожь, гипотермия) в разной степени выражены и при других видах анестезии, когда во время операции длительно поддерживается вазоплегический эффект. Например, довольно часто озноб может наблюдаться после фторотановой анестезии. Видимо, в этом отношении нейролептаналгезия не является исключением.

Предупредить этот нежелательный эффект нейролептаналгезии можно несколькими путями. Проводить согревание больного в период операции с помощью термоматраса, на который больного укладывают перед началом анестезии. В тех случаях, когда озноб и дрожь после операции выражены значительно, хороший результат дает введение аминазина (по 2,5—5 мг внутривенно). Одновременно производят согревание больного. Однако применение аминазина снимет дрожь, но может углубить седативный эффект со снижением двигательной активности, появлением тахикардии, периодическим западением языка. Препарат следует вводить дробно, мелкими дозами до достижения эффекта. В данном случае вряд ли опасна для больного выжидательная тактика: умеренное, постепенное согревание на фоне применения субнаркотических доз закиси азота.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Белоярцев Ф Ф. Компоненты общей анестезии.— М.: Медицина, 1977.

Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цыбуляк В.Н. Атаралгезия.— Будапешт, 1983.

Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия // Руководство по анестезиологии / Под ред Т М Даобинян.—М., 1973.-С. 249—265.

Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии.— М.: Медицина, 1977.

Bovill J. G., Sebel P. S., Stanley Т.Н. Opioid analgesics in anesthesia: With spesial reference to their use in cardiovascular anesthesia//Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 731—735.

De Castro J., Andrieu S. New trends in neuroleptanalgesia // Int. Symp. L'anesthesiologiste devant la probleme de la douleur, february. Mons Belgium, ArsMedici, Congress Series 2 ed M et I. S. A.—Bruxelles, 1983.—P. 1 — 141.

De Castro J. New compounds and new supplements for anesthesia // Anesthesiology: Today and tomorrow.— Martinus Nijhoff Publishers, 1985.— P. 49—65.

Flacke J. W., Btoor B. C., Krpke B. J. et al. Comparison of morphine, meperidine, fentanyl and sufentanyl in balanced anesthesia: A double-blind study // Anesth. Analg. — 1985.— Vol. 64.— P 897—910.

Graham G. G., Morris R., Pybus D. A. et al. Relationship of train-of-four ratio to twitch depression during pancuronium-induced neuromuscular blockade // Amesthesiology — 1986 — Vol 65 N 6.— P. 579—583. .-,

Halsey M. J. Drug interaction in anaesthesia // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol. 59. N 1 — P 112—123.

Halsey M. J. A adverse effects of drugs used in anaesthesia // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol. 59 N 1.—P. 1—2.

Holley F. O., Van Steennis C. Postoperative analgesia with fentanyl: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of constant-rate and transdermal delivery//Brit. J. Anaesth — 1988— Vol. 60, N 6.—P. 608—613.

Janssen /. On the pharmacology of analgesics and neuroleptics used for surgical anesthesia // European congress of anesthesiology.— Vienna, 1962,— P. 182—182.

Klotz V. Wirkungen und Nebenwirkung der Benzodiazepine // Anasth. Intensivther Notfallmed — 1988.— Bd 23, N 3.— S. 122—126.

Komatsu Т., Shibutani K., Okamoto K. et al. Is infentanyl superior to fentanyl as an induction agent? // Anesthesiology.— 1985.— Vol. 63.— P. A378—A378.

Lowenstein R., Hallowell P., Levin F. H. et al. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man // New Engl. J. Med.— 1969.— Vol. 25.— P. 1389—1392.

Misra R., Gupta R. M., Pandey K. Action of d-tubocurarine as related to serum protein patterns // Ind J. Anaesth.— 1986.— Vol. 34, N 5.— P. 243—249.

Sanford T. /., Smith N. Т., Dec-Silver H. et al. A comparison among morphin, fentanyl and sufentanyl anesthesia for open-heart surgery: Induction, emergence and extubation // Anesth Analg — 1986.—Vol. 65.—R. 259—267.

Sebel P. S., Bovill J. G. Opioid analgesics in cardiac anesthesia // Cardiac anesthesia.— 2nd ed — Philadelphia, 1987.—Vol. 1.—P. 67—123.

Sessler D. J., Israel D., Pozos R. S. et al. Spontaneous post-anesthetic tremor does not resemble thermoregulatory shivering//Anesthesiology.— 1938.— Vol. 68, N 6.—P. 843—850.

Van Nueten J. M. et al. Vascular activity of Ketanserin. Arch. Int. Pharmac. Ther.— 1982 — Vol 250 N 2.— P. 320—329.

Wood M. Plasma drug binding: Implications for anesthesiologists//Anesth. Analg.— 1986 — Vol. 65, N 7.~ P. 786-804.