Вперше встановлено, що під впливом СТ в денний і, особливо, у нічний час проходить певна корекція циркадних ритмів вентиляції легень, імунного і ендокринного гомеостазу з наближенням їх до біоритмів здорових людей, а ефективність СТ у хворих на БА в значній мірі залежить від гармонізації циркадних ритмів ФЗД.

Науково обґрунтована і доведена можливість підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на БА на основі визначення особливостей формування бронхіальної обструкції, її ступеню і переважного рівню, типу реактивності бронхів завдяки диференційованому призначенню різних режимів ГАТ, які відрізняються інтенсивністю галоаерозольного впливу та тривалістю курсового застосування, що підтверджено дослідженнями у віддаленому періоді через 10-12 місяців після проведеного курсу лікування.

Вперше запропоновано розподіл контингенту постраждалих від повені залежно від вираженості впливу несприятливих чинників природної катастрофи (переохолодження та стресу), що визначає особливості надання необхідної медичної допомоги.

Практичне значення роботи. Встановлено, що у хворих на БА рівень обструкції бронхів у значній мірі визначається фазою захворювання, а також істотно залежить від ступеню важкості БА. При інтермітуючій БА переважає обструкція дистальних бронхів, тоді як при персистуючій БА спостерігається поєднана бронхообструкція. Обструкція переважно на рівні дистальних бронхів характерна для пацієнтів у фазі ремісії захворювання, а поєднана - для хворих у фазі неповної ремісії. Доведено, що стан ФЗД у хворих на середньо-важку персистуючу БА, на відміну від пацієнтів з легкою персистуючою та інтермітуючою БА, суттєво залежить від давності захворювання.

Використання розробленого та створеного програмно-апаратного комплексу для моніторингу за параметрами галоаерозольних лікувальних середовищ дозволяє стандартизувати курсове призначення СТ і ГАТ і створювати нові лікувальні галоаерозольні середовища з керованими заданими параметрами галоаерозольного впливу, що істотно розширює можливості застосування даних ЛФЧ у відновлювальному лікуванні не тільки хворих на БА, а й з іншими захворюваннями органів дихання.

В спостереженнях за хворими на БА встановлено, що ефективність використання ЛФЧ (СТ і ГАТ) у відновлювальному лікуванні суттєво залежить від особливостей бронхіальної прохідності: ступеню порушень вентиляції, переважання дистальної або поєднаної обструкції бронхів та типу реактивності бронхів. Доведено, що диференційоване призначення ЛФЧ з урахуванням особливостей формування бронхіальної обструкції дозволяє досягти більш вираженого і стійкого терапевтичного ефекту.

Вперше вивчено вплив СТ, призначеної в денний і нічний час, на циркадні ритми різних систем (ФЗД, імунний гомеостаз, глюкокортикоїдне та тиреоїдне забезпечення) і біоритми біохімічних процесів організму, що дозволило розробити та обґрунтувати диференційоване призначення нових режимів СТ з комбінованим застосуванням денних і нічних сеансів лікування.

Порівняльний аналіз ефективності різних за тривалістю курсів денної спелеотерапії і лікувальних комплексів, що містять різні комбінації денних і нічних спелеосеансів, довів, що у хворих на БА без порушень ФЗД найбільш ефективним є призначення денної СТ (23-25 сеансів загальною тривалістю 115-123 годин), тоді як призначення комбінованої СТ (8-10 денних і 12-14 нічних сеансів, загальною тривалістю 184-218 годин) доцільне у пацієнтів з наявними порушеннями ФЗД, особливо при поєднаній бронхіальній обструкції.

При порівняльному аналізі ефективності галоаерозольних лікувальних комплексів (ГЛК) з різним курсовим і процедурним галоаерозольним навантаженням, залежно від особливостей бронхіальної обструкції, встановлено, що у хворих на БА диференційоване призначення скорочених курсів ГАТ (15-16 сеансів) не зменшує ефективності лікування, а в певних ситуаціях навіть підвищує її. У пацієнтів із помірними порушеннями ФЗД і переважно дистальною обструкцією бронхів доцільно призначати скорочений ГЛК-2 зі звичайним галоаерозольним навантаженням. При значних порушеннях ФЗД і поєднаній бронхіальній обструкції оптимальним є призначення скороченого ГЛК-3 з більш інтенсивним галоаерозольним впливом.

Використання ГАТ в комплексному лікуванні хворих на БА, що постраждали внаслідок паводку, сприяє стабілізації перебігу захворювання, покращенню показників імунного гомеостазу та глюкокортикоїдного забезпечення організму, чого не вдається досягнути застосуванням лише медикаментозної терапії. Ефективність лікування залежить від переважаючого впливу певних факторів паводку та строків проведення лікування. Найбільш ефективною ГАТ була у пацієнтів, які зазнали лише впливу стресового фактору. Встановлено, що оптимальними строками для проведення відновлювального лікування у хворих на персистуючу БА після впливу паводку є 2-4 місяці. Доведено доцільність проведення повторних курсів відновлювального лікування у даного контингенту пацієнтів через 5-6 місяців.

Матеріали дисертації впроваджено в роботу НПО “Реабілітація” (м.Ужгород), Української алергологічної лікарні та обласної алергологічної лікарні (смт.Солотвино), кабінетів галоаерозольтерапії Ужгородської ЦМКЛ, ЦКЛ Мінського району м.Києва, санаторіїв Закарпаття, санаторію “Авангард” (м.Немирів, Вінницька обл.), санаторію “Україна” (м.Черкаси).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, опрацьовано ідею, визначено мету і завдання, обґрунтовано напрямки досліджень. Здобувач сформував групи спостереження, організував проведення клінічних, функціональних, лабораторних, імунологічних та біохімічних досліджень, організував і приймав участь у створенні електронно-оптичної системи контролю за концентрацією і дисперсністю аерозолю кам’яної солі, самостійно провів комп’ютерну обробку отриманих матеріалів, їх аналіз та інтерпретацію, сформулював висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення, висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на наукових та науково-практичних форумах різних рівнів (регіональному, державному та міжнародному), зокрема: І Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України “Фізичні чинники в медичній реабілітації” (м.Хмільник, 13-14 травня 1998р.); Всесвітньому конгресі Interastma (Барселона, Іспанія, 8-10 грудня 1998р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (м.Ялта, 29 вересня - 2 жовтня 1999 р.); Європейському конгресі з астми (м.Москва, 9-12 вересня 2001 р.); 12 Міжнародному симпозіумі по спелеотерапії (Йошвафо, Угорщина, 13-16 вересня 2001 р.); І з’їзді алергологів України (м. Київ, 3-5 квітня 2002 р.); ІІ з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів та науково-практичній конференції з міжнародною участю “Лікувальні фізичні чинники та здоров’я людини” (м.Одеса, 28-29 травня 2003 р.); ІІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м.Київ, 26-28 травня 2003 р.); ІІІ Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів “Медична реабілітація – сучасна система відновлення здоров’я” (3-6 жовтня 2006 р., АР Крим, м.Ялта); II з’їзді алергологів України (12-14 вересня 2006 р, м.Одеса).

Публікації. Матеріали дисертації викладені в 48 наукових працях, в тому числі в монографії, 21 статті у фахових виданнях ВАК України, 3 патентах України, у 22 тезах наукових конференцій, методичних рекомендаціях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 7 розділів, заключення і висновків. Загальний обсяг роботи становить 363 сторінки. Бібліографія містить 394 джерела вітчизняних і зарубіжних авторів (221 кирилицею, 172 латиницею). Дисертація ілюстрована 16 малюнками і 125 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал, методи дослідження і лікування. Для вирішення поставлених завдань було обстежено і проліковано 621 хворого на БА у віці 18-60 років. Діагноз БА, важкість та фаза перебігу захворювання встановлювались згідно критеріїв класифікації БА, затверджених МОЗ України (наказ МОЗ України №499 від 28.10.2003 р.). Хворих на інтермітуючу БА було 85 чоловік, на персистуючу БА - 536 чоловік, серед яких легка персистуюча БА діагностована у 245 пацієнтів, а середньо-важка персистуюча БА - у 291 особи. До лікування у фазі ремісії знаходився 151 пацієнт, 439 обстежених були у фазі неповної ремісії, а 31 хворий поступив на лікування у фазі загострення БА. Як контроль, при проведенні хронобіологічних досліджень було обстежено 12 здорових волонтерів.

Для оцінки стану хворих і аналізу ефективності лікування використовували клінічні, функціональні, імунологічні та біохімічні методи досліджень. Вивчення ФЗД проводили на мікропроцесорному поліаналізаторі ПА-5-02 (Україна) та КТD8 (Угорщина). Визначались: форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ_I), пікова обємна швидкість видиху (ПОШ_ВИД), максимальна об’ємна швидкість видиху у точках 25%, 50% та 75% петлі ФЖЄЛ (МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅), середня об’ємна швидкість видиху на відрізку 25–75% та 75-85% петлі ФЖЄЛ (СОШ_25-75, СОШ_75-85). Оцінка показників проводилась за Knudsen та Morris (1976). При вивченні циркадних ритмів дослідження ФЗД проводилось з інтервалом в 6 годин (о 6.00, 12.00, 18.00, 24.00). Переважаючий механізм обструкції бронхів визначали шляхом проведення спірометричних фармакологічних проб з інгаляційним застосуванням ₂-агоніста (сальбутамол в дозі 0,2 мг) та М-холінолітика (атровент в дозі 0,02 мг) через спейсер фірми Boehringer Ingelheim, за модифікованою нами методикою Палеєва Н.Р. (1990). Оцінку результатів проводили за показником ОФВ₁ та показниками прохідності бронхів в % до належних величин. Приріст ОФВ₁ оцінювали після застосування холінолітика через 60 хв., а після ₂-агоніста - через 15 хв. Електрокардіографію проводили на полікардіоаналізаторі 6-NEC (Німеччина). Для дослідження клітинної ланки імунітету проводили реакцію спонтанного розеткоутворення за методикою Jondal et al. (1972) та досліджували бласттрансформацію лімфоцитів у відповідь на ФГА за М.П. Григорьєвою та І.І. Копилян. Для оцінки неспецифічних факторів захисту визначали: фагоцитарну активність нейтрофілів за К.Ф. Чернушенко і Л.С. Когосовою (1978), стан киснево-залежного метаболізму нейтрофілів в реакції відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) за методикою Park et al. (1968), титр комплементу в реакції використання комплементу за В.М. Чекотило та В.В. Желтвай (1978). Для оцінки гуморального імунітету досліджували: рівні основних класів імуноглобулінів А, M, G методом дифузії в агарі за Manchini (1965), титри бактеріальних (стрепто-, пневмо-, стафілококових) і тканинних (легені, бронхи, наднирники, судини серця) антитіл в реакції використання комплементу за В.М. Чекотило, В.В. Желтвай (1978), рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за V. Haskova (1997). Для характеристики активності алергічного процесу визначали рівні загальних IгЕ-антитіл, гістаміну плазми за Г.Н. Кассиль та И.Л. Вайсфельд (1982). Активність церулоплазміну визначалась за класичною методикою Г.С. Бабенко (1988). Функціональний стан наднирників оцінювали за рівнем кортизолу, а тиреоїдну забезпеченість за вмістом в крові трийодтіроніну (Т₃), тіроксину (Т₄), які визначались радіоімунним методом з використанням ізотопних наборів “Immunotech” (Чехія) та Стерон-К-І¹²⁵. При дослідженні циркадних ритмів імунологічні та біохімічні дослідження проводились на протязі доби тричі (о 8.00; 13.00; 19.00). Ефективність лікування хворих на БА оцінювали з використанням системи балів, яка прийнята в пульмонології (Г.И.Марчук и др., 1985) і апробована при оцінці результатів СТ (М.Д.Торохтин и др., 1992). Враховували кількість хворих з наявністю даного симптому до лікування, кількість хворих з позитивним клінічним ефектом, який включав зменшення інтенсивності або зникнення даного симптому, розраховували процент позитивного клінічного ефекту, а також визначали середній процент позитивного клінічного ефекту (С%ПКЕ) для кожної групи обстежених пацієнтів. Отримані результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики з використанням параметричних і непараметричних критеріїв. Віддалені результати лікування оцінювали методом анкетування, а частина хворих обстежувалась в повному обсязі через один рік після курсу лікування.

При аналізі ефективності СТ з урахуванням хронобіологічних змін функціонального стану основних систем організму спелеосеанси проводились за двома основними режимами. Денна СТ - денні спелеосеанси тривалістю 5 годин (з 14.00 до 19.00) і нічна СТ, при якій після 2-3 адаптаційних п’ятигодинних спусків в підземне відділення призначались дванадцятигодинні нічні спелеосеанси з 20.00 до 8.00 ранку. Перший нічний комплекс (НСТ-1) включав тільки нічні спелеосеанси, а при другому нічному комплексі (НСТ-2) – всім хворих додатково, враховуючи ритмологію ФЗД, призначали теотард (200 мг) на ніч. Курс лікування в цілому включав 20-22 спелеосеанси для кожного лікувального комплексу (ЛК). З метою визначення найбільш ефективного спелеотерапевтичного навантаження (дози) при різному вихідному стані ФЗД, досліджували особливості змін перебігу захворювання при поступовому збільшенні спелеотерапевтичного впливу від мінімального до максимального (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика спелеотерапевтичних лікувальних комплексів

Курс ГАТ включав: період адаптації до клімату м. Ужгород 1-2 дні, протягом якого хворі проходили детальне клініко-функціональне і лабораторне обстеження; період адаптації до галоаерозолю - 2-3 дні, на протязі яких щоденно проходило поступове наростання тривалості сеансу ГАТ від 15 до 60 хвилин (15 хв., 30 хв., 45 хв. та 60 хвилин); основний лікувальний період, який включав щоденні, крім неділі, сеанси ГАТ тривалістю 30 або 60 хвилин в залежності від застосованого галоаерозольного ЛК (ГЛК). Характеристику ГЛК наведено у таблиці 2. З метою достовірної оцінки і визначення особливостей дії того чи іншого режиму ГАТ додаткові фізіотерапевтичні процедури хворим не призначали.

Таблиця 2

Характеристика галоаерозольних лікувальних комплексів

При поступленні на лікування хворі на БА, які постраждали внаслідок повені, отримували комплексне лікування, яке включало медикаментозну терапію, а після стихання гострих явищ, в тому числі хворим, які поступали у фазі неповної ремісії, на фоні необхідної базової терапії, призначалася ГАТ (20-21 сеанс). Крім того, проводилися групові фітоінгаляції, електролікування, лазеротерапія та інші фізіотерапевтичні методики за показами.