МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ЛЕМКО ІВАН СТЕПАНОВИЧ

УДК 616.248 – 085.835.56-01/-08:577.31

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ТА ХРОНОБІОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЛЕОТЕРАПІЇ ТА КЕРОВАНОЇ ГАЛОАЕРОЗОЛЬТЕРАПІЇ У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

14.01.33 – Медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково–практичному об’єднанні “Реабілітація” МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Лобода Михайло Васильович, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник відділу комплексних проблем медичної реабілітації та курортології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри неврології та реабілітації.

доктор медичних наук, професор Гончарук Сергій Федорович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації/

Захист дисертації відбудеться 20 березня 2008 р. о 10⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

Автореферат розісланий “18 ” лютого 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) - широко поширене захворювання, яке виявляється у 4-7% населення (А.Г.Чучалин, 2004; И.С.Антонов, 2006; T.S.Brown, 2007). При цьому у всіх країнах світу відмічається стійка тенденція до підвищення захворюваності на БА (А.Г.Чучалин и др., 2005; E.D.Bateman et al., 2004).

За останні десятиліття особливо активно проводиться пошук шляхів з підвищення ефективності лікування хворих на БА. Переглянуто уявлення про патогенез захворювання, його взаємозв’язок з алергічними ураженнями верхніх дихальних шляхів, на основі нової класифікації БА розроблено стандартизований підхід до ступінчатої терапії (Ю.И.Фещенко, 2003; А.Г.Чучалин, 2005; Global Strategy for Asthma Management and Prevention.-National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2006).

Основу лікування БА складає базисна медикаментозна терапія, яка дозволяє значно покращити якість життя і досягти контрольованого перебігу захворювання у переважної більшості хворих (А.Г. Чучалин и др., 2004; K.F. Chung, P.M. O’Byrne, 2003; Global Strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2005), але вона не завжди є достатньо ефективною. Про це свідчить стійке зростання інвалідизації та смертності від БА і збільшення частки форм захворювання, резистентних до медикаментозної терапії (Л.А.Яшина, 2003; Ю.И. Фещенко, 2005; S. Wenzel, 2005; S.G. O. Johansson, Tari Haahtela, 2005), що зумовлює необхідність додаткового використання природних і преформованих лікувальних фізичних чинників (ЛФЧ) у відновлювальному лікуванні пацієнтів.

Одним із небагатьох ЛФЧ, ефективність яких в лікуванні БА визнана провідними вітчизняними і зарубіжними спеціалістами, є спелеотерапія (СТ) в умовах соляних шахт та її штучний аналог – галоаерозольтерапія (ГАТ). За багатолітній період накопичено великий досвід успішного застосування СТ і ГАТ в лікуванні хворих на БА (М.Д. Торохтин и соавт., 1998; А.В. Червинская, 1998; К.Я. Кірей і співавт., 1998; Г.Н. Пономаренко, 2001; Р.С. Ивасивка, 2003). Водночас відмічено, що дані методи не у всіх хворих достатньо ефективні, і це визначає необхідність розробки нових підходів до їх диференційованого призначення при БА, які можна використати і при застосуванні інших ЛФЧ у відновлювальному лікуванні хворих на БА.

Все це диктує необхідність розробки нових патогенетично обґрунтованих підходів для призначення СТ і ГАТ у хворих на БА і створення удосконалених високоефективних методик відновлювального лікування з урахуванням сучасних даних про патогенез БА і механізми дії ЛФЧ (Г.Н.Пономаренко, 2002; А.Г. Малявин, 2005). Ефективне використання СТ і ГАТ у хворих на БА повинне ґрунтуватись на стандартизації і ретельному дотриманні параметрів процедур, створенні нових технологій застосування ЛФЧ із заданим диференційованим лікувальним впливом на основні патогенетичні ланки патологічних процесів. Необхідно також передбачити індивідуальні особливості перебігу захворювання у пацієнтів, що зумовлені станом і хронобіоритмологією функціонування найважливіших систем організму (бронхо-легеневої, імунної, ендокринної тощо) і можуть впливати на ефективність лікування.

Недостатня увага приділяється також можливості призначення ЛФЧ в системі надання медичної допомоги при несприятливих впливах факторів зовнішнього середовища, які постійно змінюються, що зумовлює актуальність проведення досліджень з вивчення ефективності ГАТ у хворих на БА, які постраждали в результаті екологічних природних катастроф, зокрема на прикладі паводку. Ці невирішені питання і лягли в основу проведеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані в рамках науково-дослідної тематики Науково-практичного об’єднання “Реабілітація” МОЗ України: НДР “Разработка и обоснование хроноспелеотерапии больных бронхиальной астмой с учетом клинического течения и состояния сердечно-сосудистой системы” (1994-1996, № держреєстрації 0194U036156); НДР “Диференційоване використання високодисперсних аерозольних середовищ в етапному лікуванні і реабілітації хворих на бронхіальну астму (клініко-функціональне обґрунтування)” (1995-1998, № держреєстрації 0195U020645); НДР “Вивчення особливостей перебігу захворювань органів дихання за умов природних катастроф та розробка медичних технологій лікування та реабілітації” (1999-2001, № держреєстрації 0199U003022). Здобувач був науковим керівником всіх вищенаведених НДР, організував їх виконання, йому належить ідея робіт, аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація.

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлювального лікування хворих на бронхіальну астму шляхом розробки нових патогенетично обґрунтованих підходів до призначення спелеотерапії та галоаерозольтерапії на основі розробленої концепції механізму їх дії з урахуванням хронобіологічних особливостей перебігу захворювання, стану бронхіальної прохідності та удосконалення медичних технологій застосування лікувальних фізичних чинників.

Завдання дослідження:

1. Уточнити особливості клінічного перебігу захворювання, функціонального стану імунної і ендокринної систем у хворих на БА з різним ступенем важкості, давності і фази захворювання у взаємозв’язку з особливостями формування бронхіальної обструкції (наявність та ступінь порушень функції зовнішнього дихання, переважний рівень обструкції бронхів, тип реактивності бронхів).

2. З’ясувати хронобіологічні особливості клінічних проявів БА, зміни біоритміки імунного гомеостазу, глюкокортикоїдного і тиреоїдного забезпечення організму у взаємозв’язку з циркадними ритмами функції зовнішнього дихання (ФЗД) та з урахуванням ступеню важкості і фази захворювання.

3. На основі вивчення взаємозв’язку між порушеннями прохідності бронхів, циркадними ритмами ФЗД, особливостями реактивності бронхів з клінічними проявами захворювання, станом і біоритмами імунного та ендокринного гомеостазу розробити новий патогенетично обґрунтований підхід до диференційованого призначення СТ у відновлювальному лікуванні хворих на БА.

4. Розробити і створити систему вимірювання концентрації й дисперсності аерозолів кам’яної солі для моніторингу за станом природних і керування процесом створення штучних лікувальних галоаерозольних середовищ із заданими параметрами, що забезпечують дозування спелеотерапевтичного і галоаерозольного впливу.

5. Провести дослідження змін парогазової фази повітря, концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі у спелеостаціонарі і штучних галоаерозольних середовищах, зміни структури і форми аерозольних частинок кам’яної солі в процесі створення і використання штучних лікувальних середовищ, а також складу десорбованих газів в пластах кам’яної солі підземного відділення Української алергологічної лікарні для обґрунтування диференційованого застосування спелеотерапії і галоаерозольтерапії.

6. На основі результатів дослідження особливостей впливу денних і нічних режимів СТ на циркадні ритми різних систем організму у хворих на БА створити і апробувати нові лікувальні комплекси (ЛК) з різним за інтенсивністю та тривалістю спелеотерапевтичним впливом з урахуванням особливостей бронхіальної обструкції, а також вивчити їх ефективність у віддаленому періоді (через1 рік).

7. На підставі порівняльного аналізу безпосередніх і віддалених результатів використання керованих галоаерозольних середовищ із заданими параметрами галоаерозольного впливу і різною тривалістю лікування залежно від особливостей бронхіальної обструкції, розробити диференційовані покази для їх використання у відновлювальному лікуванні хворих на БА.

8. З метою розширення показань для призначення лікувальних фізичних чинників провести дослідження особливостей впливу паводку на перебіг БА, а також аналіз ефективності комплексної відновлювальної терапії із застосуванням ГАТ в лікуванні хворих на БА, які постраждали внаслідок природної катастрофи.

9. На основі аналізу результатів ефективності застосування природного і штучних галоаерозольних лікувальних середовищ з різним спелеотерапевтичним і галоаерозольним навантаженням та дослідження змін концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі в процесі лікувальних процедур, розробити концепцію механізму лікувального впливу та застосування СТ і ГАТ у відновлювальному лікуванні хворих на БА для покращення якості життя пацієнтів.

Об’єкт дослідження: клінічний перебіг, функція зовнішнього дихання, стан імунної та гормональної систем у 621 хворого на бронхіальну астму.

Предмет дослідження: вплив диференційованих режимів лікувальних фізичних чинників (спелеотерапії, галоаерозольтерапії) на клінічні, функціональні, біохімічні та імунологічні показники у хворих на бронхіальну астму та циркадні ритми функції зовнішнього дихання, імунного гомеостазу, глюкокортикоїдної і тиреоїдної забезпеченості організму.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, біохімічні, імунологічні, електронно-оптичні, інструментальні.

Наукова новизна дослідження. На основі вивчення особливостей формування порушень бронхіальної прохідності, її ступеню та переважного рівню, з урахуванням аспектів реактивності (в тому числі і хронореактивності) бронхів у взаємозв’язку з клінічними проявами захворювання, функціональним станом імунної та ендокринної систем організму запропонований новий патогенетичний підхід до диференційованого призначення ЛФЧ у відновлювальному лікуванні хворих на БА, а також сформульовано концепцію лікувального впливу спелеотерапії та її штучних аналогів у хворих на БА.

Встановлено, що у хворих на БА наявність та інтенсивність основних клінічних ознак захворювання асоціюються не тільки зі значним ступенем порушень вентиляції, але й з поєднаною обструкцією бронхів, 3-м типом реактивності бронхів (достовірний приріст об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) після холінолітика при його відсутності після інгаляції в₂-агоніста) та порушеннями циркадної ритміки функції зовнішнього дихання (відсутність добових коливань ОФВ₁, або його батифаза опівдні та о 18.00 год.).

У хворих на БА вивчені хронобіологічні аспекти взаємозв’язків особливостей циркадних ритмів функції зовнішнього дихання (ФЗД) з перебігом захворювання, біоритмами імунної та ендокринної систем і біохімічними процесами в організмі. Встановлено, що порушення циркадних ритмів ФЗД спостерігаються у переважної більшості пацієнтів у фазі неповної ремісії захворювання і у більшості хворих із середньо-важкою персистуючою БА. Вперше доведено, що у хворих на БА, особливо у фазі неповної ремісії, циркадна ритміка показників клітинного і гуморального імунітету характеризується як добовою монотонністю показників, так і зміщенням часу акро- і батифаз порівняно зі здоровими, що значною мірою пов’язано з порушеннями циркадних ритмів ФЗД. Встановлено, що у хворих на БА із зростанням важкості захворювання та при порушеннях циркадних ритмів ФЗД, а також при переважанні змішаних (нічних і денних нападів ядухи) відмічаються найбільш виражені зміни добової ритміки рівня кортизолу. У хворих на БА також виявлено чотири типи циркадних коливань тиреоїдних гормонів, які не залежать прямо ні від важкості хвороби, ні від добових коливань прохідності бронхів, але асоціюються із фазою захворювання.

Науково обґрунтована та створена волоконно-оптична лазерна система контролю за дисперсністю і концентрацією аерозольних частинок кам’яної солі для отримання лікувальних галоаерозольних середовищ з керованими заданими параметрами, що дозволяє стандартизувати їх використання та розширити можливості диференційованого призначення у відновлювальному лікуванні хворих на БА (деклараційний патент на винахід №36016, Україна).

Результати досліджень парогазової фази повітря, концентрації та дисперсності аерозолю кам’яної солі у спелеостаціонарі і штучних галоаерозольних середовищах, а також складу десорбованих газів в пластах кам’яної солі підземного спелеотерапевтичного відділення суттєво розширили уявлення про процеси змін структури і форми аерозольних частинок кам’яної солі при створенні штучних галоаерозольних лікувальних середовищ та зміни концентрації аерозолю кам’яної солі на протязі проведення процедур, що надає можливості управління лікувальним галоаерозольним впливом.