91790 (Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушення обміну кальцію в лікуванні хворих на остеоартроз з артеріальною гіпертензією)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

СІМБІРЦЕВА КСЕНІЯ ЮРІЇВНА

УДК:616.12-008.331.1+616.72-018.3-007.17/.18-007.248]-008.9:546.41-07-08-092

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕННЯ

ОБМІНУ КАЛЬЦІЮ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ

З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.12 - ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Захист відбудеться “16” травня 2008 року о 9⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “7” квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., доцент М.В. Єрмолаєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність остеоартрозу (ОА) в різних країнах світу сягає 29%, а в осіб старше 60 років – 97% (Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2003; Яременко О.Б., 2003). Внаслідок того, що вік - самий вагомий незалежний фактор ризику розвитку ОА, то, зважаючи на загальносвітову тенденцію до старіння популяції, очікується значне зростання цієї патології в структурі захворювань населення (Ehrlich G., 2003; Goldring S., Goldring M., 2006). ОА часто сполучається з артеріальною гіпертензією (АГ). В США ревматичні захворювання суглобів зареєстровані більше ніж у 30 мільйонів осіб у віці старше 35 років, 40% цієї категорії населення одержують антигіпертензивну терапію (Singh G. et al., 2003). АГ залишається провідним фактором ризику розвитку важких серцево-судинних захворювань, які визначають тривалість і якість життя, рівень смертності й інвалідності населення (Горбась І.М., 2007). Незважаючи на поширеність даної патології й пов'язаних з нею ускладнень, тільки у третини пацієнтів з АГ здійснюється необхідний контроль рівня артеріального тиску (АТ), що часто обумовлено наявністю супутньої патології та її медикаментозною терапією (Сіренко Ю.М. і співавт., 2003; Коваленко В.М. і співавт., 2005). Традиційні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які використовуються в лікуванні хворих на ОА, можуть підвищувати АТ і нівелювати ефекти більшості антигіпертензивних препаратів (Савенков М.П. і співавт., 2003).

Порушення метаболізму кальцію при ОА виявляється у розвитку системних змін в кістковій тканині, які грають значну роль в подальшому прогресуванні ураження суглобів (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005). Поряд з дегенерацією суглобового хряща, в патологічний процес при ОА залучається і кісткова тканина, передусім субхондральна кістка (Hayami T. et al., 2006; Roach H. et al., 2007). Не дарма зміни в ній (порушення внутрішньокісткової гемодинаміки, венозний застій, остеоконденсацію, зміни кісткової архітектоніки, мікропереломи) виявляють вже на ранніх стадіях розвитку ОА (Quasnichka H. et al., 2006). При наявності ОА частота виявлення його коморбідності з остеопорозом становить 28,9% у жінок і 20% у чоловіків (Drees P. et al., 2005). У пацієнтів з ОА прискорюється втрата мінерального компонента (Goerres G. et al., 2005; Sandini L., 2005). Зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) призводить до більш виразної деградації хрящової тканини (Largo R., Fernandes-Valle M., 2006). Важливою причиною порушення кальцієвого гомеостазу при ОА є гіповітаміноз D, що розглядається як основна причина вторинного гіперпаратиреозу, остеомаляції й остеопорозу (Drinka P., Krause P., 2007; Hamid Z., Riggs A., 2007). Зниження рівня вітаміну D₃ призводить до посилення продукції деструктивних ферментів і зниження синтезу матриксних протеогліканів, що зумовлює втрату хрящової тканини (Felson D., Niu J., 2007).

При АГ відзначається дефіцит позаклітинного кальцію внаслідок зниження його кишкової абсорбції, надмірного виведення із сечею та вторинної активізації утворення паратгормону (Perez-Castrillon J. et al., 2003; Gotoh M. et al., 2005; Afghani A., Goran M., 2007). Водночас кальцій накопичується в клітинах гладеньких м’язів судин, підвищуючи їхній тонус і рівень АТ (Zemel M. B., 2003; Gillman M., 2004). Тому в терапії АГ у хворих на ОА найбільш обґрунтованим може бути використання антигіпертензивних препаратів, які позитивно впливають на метаболізм кальцію і стан кісткової тканини.

Ремоделюванню кісток внаслідок координації специфічних фаз диференціювання остеобластів і резорбції кісткової тканини сприяє дефіцит ендотеліального синтезу оксиду азоту (NO), що збільшується при прогресуванні АГ (Jamal S. et al., 2004; McFarlane S. et al., 2004; Nabhan A., 2006). Проте корекція порушень метаболізму кальцію і NO у хворих на ОА з АГ розроблено недостатньо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб № 2 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Клініко-патогенетична характеристика функціонального стану нирок при артеріальній гіпертензії і супутніх захворюваннях” (№ держреєстрації 0104U010572).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА шляхом розробки адекватних методів корекції порушень обміну кальцію.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості стану обміну кальцію шляхом вивчення його кишкової абсорбції, ниркової екскреції та механізмів регуляції кальцемії у хворих на ОА з АГ.

2. Оцінити стан кісткової тканини та її зв’язок з суглобовим синдромом у хворих на ОА з АГ.

3. Охарактеризувати добовий профіль АТ та ендотеліальний синтез NO у хворих на ОА з АГ.

4. Оцінити антигіпертензивну ефективність індапаміду та його вплив на суглобовий синдром і гомеостаз кальцію у хворих на ОА з супутньою АГ.

5. Дослідити вплив додаткового прийому кальцію з вітаміном D₃ на стан обміну кальцію, суглобовий синдром, антигіпертензивну ефективність індапаміду у хворих на ОА з АГ.

6. Встановити значення корекції порушення ендотеліального синтезу NO шляхом використання донатора NO глутаргіну в оптимізації лікування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА.

Об'єкт дослідження. Хворі на ОА з супутньою АГ.

Предмет дослідження. Суглобовий синдром, стан кісткової тканини, порушення обміну кальцію, добового ритму АТ, ендотеліального синтезу NO та їхня корекція.

Методи дослідження. Загальноклінічні (розпитування, фізичне обстеження, вимірювання АТ, гоніометрія, оцінка суглобових індексів - бальна та за візуально-аналоговою шкалою); рентгенологічні (денситометрія поперекового відділу хребта); добове моніторування АТ (ДМАТ); ультразвукові (доплерографія плечової артерії на тлі реактивної гіперемії); біохімічні (визначення кальцемії, її динаміки на тлі кальцієвих навантажень, кишкової абсорбції, кальційуретичної функції нирок, метаболітів NO нітритів крові); імунноферментні (визначення в сечі маркерів кісткової резорбції); статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено значення порушення обміну кальцію і його регуляції для прогресування змін кісткової тканини і суглобового синдрому у хворих на ОА з супутньою АГ, встановлено гетерогенність структури кісткової тканини при ОА з АГ та її залежність від віку, стану обміну кальцію, рентгенологічної стадії ОА та артрологічного статусу, уточнено роль дефіциту NO в розвитку порушень обміну кальцію та стану кісткової тканини, тобто в прогресуванні ОА, поглиблено уявлення про вплив індапаміду на гомеостаз кальцію та його значення в антигіпертензивному і суглобовому ефектах у хворих на ОА з АГ, вперше патогенетично обґрунтовано доцільність корекції порушень обміну кальцію та ендотеліального синтезу NO для підвищення ефективності терапії суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано необхідність денситометричної оцінки ступеня зниження МЩКТ для адекватної корекції порушень метаболізму кальцію та NO у хворих на ОА з АГ, визначено показання для призначення тіазидоподібних діуретиків, розроблений та впроваджений в практику лікування ОА з супутньою АГ метод корекції порушень обміну кальцію і синтезу NO за допомогою індапаміду, кальцієвих додатків та глутаргіну.

Основні результати дослідження впроваджено в практику Дорожньої клінічної лікарні на станції Донецьк, лікарні з поліклінікою ВМЗ ГУМВС України в Донецькій області, терапевтичної клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, МСЧ № 12 м. Харкова, обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова м. Вінниці, міської клінічної лікарні № 1 м. Луганська, міської лікарні № 5 м. Кривого Рогу, у навчальний процес Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, Харківського національного і Луганського державного медичних університетів МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформа-ційно-патентний пошук, визначено мету і задачі роботи. Виконано клінічне і функціональне обстеження хворих, спостереження і лікування, добове моніторування АТ і його аналіз, вивчення стану обміну кальцію і кісткової тканини, функціонального стану суглобів, функції ендотелію. Лабораторні дослідження проведені при особистій участі автора. Автор запропонувала і обґрунтувала метод підвищення ефективності антигіпертензивної терапії та лікування суглобового синдрому у хворих на ОА з АГ, самостійно провела статистичну обробку отриманих даних, теоретичний аналіз та узагальнення результатів дослідження. Особисто здійснені формулювання положень, висновків і практичних рекомендацій роботи, які виносяться на захист. В роботі не були використані результати досліджень співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені й обговорені на наукових конференціях “Актуальні проблеми захворювань серцево-судинної системи” (Донецьк, 2005), “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005, 2006), “IX Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених” (Тернопіль, 2005), конференціях “Достижения отечественной кардиологии” (Москва, 2005), “Ревматичні хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клі-ніки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії” (Київ, 2006), “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006), “Працюємо, творимо, презентуємо” (Івано-Франківськ, 2007), “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я” (Луганськ, 2007), “Актуальні питання експериментальної та клінічної ме-дицини” (Суми, 2007), на спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб № 1 і № 2, пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 6 - у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (2 без співавторів), 11 - у матеріалах наукових конгресів, конференцій, тезах доповідей, отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 176 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що на 27 сторінках містить 267 джерел (60 кирилицею і 207 латиницею). Робота ілюстрована 18 таблицями і 35 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. 103 хворих на ОА з обов’язковим ураженням колінних суглобів у сполученні з гіпертонічною хворобою (ГХ) II стадії у віці від 41 до 74 років, в середньому 59,71,3 років, 68 жінок і 35 чоловіків, з давністю ОА від 5 до 20 років, в середньому 11,33,8 років, склали основну групу. За клінічною формою і переважною локалізацією ОА пацієнти були розподілені в такий спосіб: у 47 пацієнтів (46%) спостерігався поліостеоартроз, у 56 хворих (54%) - моно(оліго)артроз. У 42 хворих був уражений один, в 61 – два колінних суглоби. У більшості обстежених хворих мали місце початкові й помірно виражені артрозні зміни в колінних суглобах – у 22 осіб - I-ї стадії, в 73 - II-ї, і у 8 - III-ї рентгенологічної стадії. В 93 % випадків ОА сполучався з остеохондрозом поперекового, грудного або шийного відділу хребта. Давність ГХ у хворих основної групи склала в середньому 12,52,9 років. АГ І ступеня була виявлена в 60 осіб, АГ II ступеня - у 43 хворих. 64 хворих на ГХ II стадії, 44 жінки і 20 чоловіків у віці від 42 до 76 років, у середньому 56,81,5 років, з давністю захворювання 12,32,6 років, серед яких було 38 хворих на АГ І ступеня і 26 хворих на АГ II ступеня, склали групу порівняння. Хворі обох груп не відрізнялися за статтю, віком, ступенем і давністю АГ.